Title: AL DIRETTORE GENERALE
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AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE

SCHEMA DOMANDA CONCORSO PUBBLICO DIRIGENZA MEDICA

RS139  REV.7
Data di applicazione  01.06.2016
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domanda di partecipazione al concorso()

) la domanda e la documentazione ad essa allegata:
•	devono essere inoltrate a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento al seguente indirizzo: Servizio Unico Metropolitano Amministrazione del Personale (SUMAP) – UFFICIO CONCORSI – AREA S.ORSOLA-MALPIGHI, Via Gramsci N. 12, 40121 Bologna;
•	oppure trasmesse con Posta Elettronica Certificata PEC personale del candidato esclusivamente all’indirizzo concorsi@pec.aosp.bo.it. Il messaggio dovrà avere per oggetto: “Domanda di Concorso di Dirigente Medico- Chirurgia Vascolare di ___________ (indicare cognome e nome)”.

AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI - 
Il/La sottoscritt/a | |
cognome | nome
nato il | | a | | Prov. |
residente a | | Prov. | | CAP. |
Via | | n. | | tel |
indizzo @ | | Indirizzo @pec |
chiede
di essere ammesso/a al concorso pubblico per titoli ed esami di 
DIRIGENTE MEDICO-CHIRURGIA VASCOLARE con prevalenti competenze ed esperienze nell’ ambito del trattamento chirurgico ed endovascolare di aneurismi complessi dell’aorta addominale e delle fistole artero-venose presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, con scadenza il 17/11/2016.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)

☐	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)

☐	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
I cittadini NON italiani EXTRA U.E., dovranno dichiarare
☐	di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
☐	di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo

☐	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
☐	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
☐	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto

barrare una sola opzione

☐	di NON AVERE riportato condanne penali
☐	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)

☐	di essere in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il      	
presso l’Università di

☐	di essere in possesso del diploma di specializzazione      	

barrare una sola opzione

☐	CONSEGUITO ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D. Lgs. n. 368/99 – DURATA DEL CORSO anni  __
☐	NON CONSEGUITO ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D. Lgs. n. 368/99
il      	 presso l’Università di

☐	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici – Chirurghi di      	
(indicare la provincia)

☐	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:

barrare una sola opzione

☐	di NON  avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
☐	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)

barrare una sola opzione

☐	di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;
☐ 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni
     	
(indicare il tipo di provvedimento )

barrare la casella solo in caso di diritto

☐	di AVERE DIRITTO alla riserva di posti, ovvero di avere diritto alla precedenza o a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:      	
(allegare la documentazione probatoria);

barrare la casella solo in caso di necessità

☐	di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.

Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
data, | Firma