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Corte di Cassazione 38334 del 15 Novembre 2002
Responsabilità per omissione - Alto grado di probabilità statistica Sussistenza del nesso di causalità - Fattispecie di colpa professionale medica per omessa, precoce, diagnosi di neoplasia polmonare determinata da superficiale o errata lettura del referto radiologico, per la quale la Corte ha ritenuto sussistente il nesso di causalità pure in mancanza di indagine autoptica |
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Sez.
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REPUBBLICA ITALIANA IN NOME DEL POPOLO ITALIANO LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE Composta dagli Ill.mi Sigg.: Dott. Giovanni Silvio COCO Presidente 1. Dott. Enzo COSTANZO Consigliere 2. Dott. Salvatore BOGNANNI " 3. Dott. Umberto ATRIPALDI " 4 .Dott. Vincenzo ROMIS Rel. " ha pronunciato la seguente SENTENZA sul ricorso proposto da: 1) A.F. nato il ………….; avverso SENTENZA del 30/11/2000 della CORTE APPELLO SEZ. DIST. di TARANTO. Visti gli atti, la sentenza ed il procedimento; udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione svolta dal Consigliere Dott. ROMIS VINCENZO; udito il Procuratore Generale in persona del Sost. Proc. Generale dott. Mario IANNELLI che ha concluso per l'inammissibilità del ricorso; udito il difensore Avv. Tommaso IMPERIO che ha concluso per l'accoglimento del ricorso. SVOLGIMENTO DEL PROCESSO Il Pretore di Taranto condannava A.F. alla pena di mesi quattro di reclusione, con la concessione delle attenuanti generiche, per aver colposamente cagionato la morte di Saverio De Michele. All'A. era stato contestato il reato di omicidio colposo con imputazione così formulata: perché, nell'esercizio della professione medica, dopo aver eseguito alcuni esami radiografici sul D.M. il 9 settembre 1987, per colpa - consistita in imprudenza, negligenza ed imperizia ed in particolare non individuando, e comunque omettendo di descrivere nel referto radiologico relativo alla proiezione postero-anteriore del torace, la presenza di una opacità ovalare di media densità, in regione apico-sottoclaveare sinistra (del diametro di circa cm. 1-1,5) modicamente ispessita e dai margini irregolari, successivamente svelatasi quale formazione neoplastica polmonare, e non ritenendo di suggerire ulteriori e tempestive indagini, anche di tipo stratigrafico e tomografico - aveva impedito una più precoce diagnosi della malattia e l'attuazione di interventi terapeutici medici e chirurgici, cagionando così il decesso del D.M. avvenuto il 16 ottobre 1990. II Pretore condannava altresì l'imputato al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili, da liquidarsi in separato giudizio, con una provvisionale di lire venti milioni. Proponeva rituale impugnazione l'A. duolendosi, in rito, della decisione del Pretore di acquisire, dopo una precedente contraria statuizione al riguardo, una relazione del prof. Angelo Fiori sol perché successivamente sottoscritta dal difensore di parte civile, e, nel merito, dell'affermazione di colpevolezza sull'asserito rilievo della mancanza di profili di colpa e, comunque, della insussistenza del nesso di causalità tra la condotta addebitata e l'evento. La Corte d'Appello di Taranto dichiarava non doversi procedere nei confronti dell'imputato perché estinto il reato per intervenuta prescrizione, e, dopo aver precisato di dover decidere sulla impugnazione proposta nell'interesse dell'imputato ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della deliberazione pretorile concernenti gli interessi civili (ciò ai sensi dell'art. 578 c.p.p.), riteneva di dover confermare le conclusioni cui era giunto il primo giudice, circa la ritenuta sussistenza della responsabilità professionale dell'imputato, e motivava il suo convincimento con un percorso argomentativo che può riassumersi nei termini di seguito precisati. La Corte distrettuale riteneva opportuno ricordare innanzi tutto i principali passaggi dell'"iter" motivazionale seguito dal primo giudice il quale aveva fondato l'affermazione di colpevolezza su un apparato argomentativo così sintetizzato: A) significativo rilievo probatorio andava riconosciuto alle conclusioni del collegio peritale formato dai professori Palmieri e Sasso, secondo cui la presenza del nodulo (ancorché di modeste dimensioni) e, soprattutto, di strie fibrotiche risalenti verso la posizione apicale del polmone, sintomatiche della diagnosi di neoplasia, imponeva - anche alla luce del dato anamnestico (broncopneumopatia cronica) e del fatto che trattavasi di un fumatore - l'indicazione e descrizione della opacità nel referto ed inoltre la prescrizione di approfondite indagini, atteso che la presenza di un nodulo senza contorni irregolari poteva indurre ad una diagnosi benigna e, viceversa, l'esistenza di un nodulo con strie fibrotiche implicava il forte sospetto di una neoplasia con conseguente necessità di più approfonditi accertamenti; B) nella mancata indicazione della presenza della opacità, in quanto conseguita alla mancata constatazione della stessa ovvero ad una negligente lettura-visione della lastra (attribuibile quindi a negligenza o imperizia), andava ravvisata la colpa professionale dell'A.; C) quanto al nesso causale, doveva ritenersi assai probabile l'incidenza causale immediata sull'evento morte della metastasi epatica che doveva considerarsi derivata (al pari della metastasi cerebrale) dalla neoplasia polmonare rivelatasi fortemente invasiva. In risposta alle censure di merito dedotte dall'appellante, la Corte distrettuale evidenziava quanto segue: 1) pur in mancanza dell'indagine autoptica che avrebbe potuto consentire di individuare in termini inequivocabili l'elemento che aveva determinato l'arresto cardio-circolatorio - e pur essendo emerso che il De Michele era affetto da altre patologie gravi (quali l'aneurisma dell'aorta addominale, la broncopatia ostruttiva, un diffuso enfisema ed una rilevante epatopatia) - l'accertata evoluzione della neoplasia polmonare verso la formazione di metastasi a livello encefalico già nel 1989 ed a livello epatico nel 1990 induceva a ritenere compatibile, sulla base delle conoscenze cliniche e delle probabilità scientifiche, l'"exitus" con la malattia tumorale piuttosto che con le altre, ed a riconoscere ad essa, con il carattere della certezza, efficacia causale esclusiva; 2) in un quadro clinico caratterizzato da plurime patologie doveva attribuirsi rilievo, ai fini della individuazione della causa della morte del D.M., in termini di elevatissima probabilità - e quindi di certezza - alla comprovata ingravescenza della patologia neoplastica verso processi di formazione di metastasi, e quindi verso la caduta degli equilibri vitali dell'organismo; 3) la presenza della opacità nella lastra ed il silenzio nel relativo referto rilasciato dal radiologo A. costituivano dati certi nel processo; 4) la mancata rilevazione della opacità non poteva che essere conseguita ad imperizia o a negligenza, vale a dire ad un errore di lettura per omessa visualizzazione della opacità ovvero ad una errata valutazione della idoneità nosologico-clinica della opacità stessa, atteso che la sede di detta opacità in zona apicale (ossia in zona assai sensibile a complessi primari in un contesto, estremamente ricco di elementi patologici tra cui predominavano esiti pleuritici, fibrotici polmonari e bronchitico-enfisematosi in soggetto dichiaratosi fumatore) imponeva senz'altro la sua visualizzazione, l'adeguato suo apprezzamento e, comunque, la sua esplicitazione in referto; 5) la diagnosi della neoplasia polmonare, se ed in quanto effettuata nel settembre 1987, vale a dire in epoca in cui la lesione era di modeste dimensioni (appena cm. 1,5) e non era accompagnata da manifestazioni di invasività, avrebbe implicato, pur in costanza di una prognosi comunque infausta, il ricorso a tempestivi rimedi chirurgici e terapeutici (come la resezione polmonare), ed avrebbe comportato, assai probabilmente, una sopravvivenza a cinque anni, maggiore quindi rispetto a quella di tre anni intervenuta in concreto, e comunque un iter clinico favorevole: donde la colpa professionale dell'imputato e la conseguente sua responsabilità sotto il profilo risarcitorio. La Corte d'Appello non mancava infine di richiamare, a sostegno del proprio convincimento, l'indirizzo interpretativo della giurisprudenza secondo cui, in tema di nesso di causalità in materia di colpa professionale medica per condotta omissiva, deve escludersi il ricorso alla categoria valutativa della probabilità ma è necessaria la sussistenza in termini di certezza del collegamento eziologico tra l'azione richiesta come doverosa, e non commessa, e l'evento. Ha proposto ricorso per Cassazione l'A., tramite il difensore, deducendo censure che possono così riassumersi: a) omesso esame del motivo di appello concernente l'acquisizione al processo da parte del Pretore della relazione del prof. Fiori; b) vizio motivazionale in ordine alla valutazione delle risultanze probatorie, sia per quanto concerne l'individuazione di profili di colpa nella condotta dell'A., sia per quel che riguarda la ritenuta sussistenza del nesso causale tra la omessa indicazione nel referto della opacità e la morte del D.M.. Il difensore dell'imputato ha poi prodotto memoria difensiva con ulteriori argomentazioni a sostegno delle tesi svolte con il ricorso. MOTIVI DELLA DECISIONE In presenza di una declaratoria di improcedibilità per intervenuta prescrizione del reato è precluso alla Corte di Cassazione un riesame dei fatti finalizzato ad un eventuale annullamento della decisione per vizi attinenti alla sua motivazione. II sindacato di legittimità circa la mancata applicazione del secondo comma dell'art. 129 c.p.p. deve essere circoscritto all'accertamento della ricorrenza delle condizioni per addivenire ad una pronuncia di proscioglimento nel merito con una delle formule prescritte; la conclusione può essere favorevole al giudicabile solo se la prova dell'insussistenza del fatto o dell'estraneità ad esso dell'imputato risulti evidente sulla base degli stessi elementi e delle medesime valutazioni posti a fondamento della sentenza impugnata, senza possibilità di nuove indagini ed ulteriori accertamenti che sarebbero incompatibili con il principio secondo cui l'operatività della causa estintiva, determinando il congelamento della situazione processuale esistente nel momento in cui è intervenuta, non può essere ritardata: qualora, dunque, il contenuto complessivo della sentenza non prospetta, nei limiti e con i caratteri richiesti dall'art. 129 c.p.p., l'esistenza di una causa di non punibilità più favorevole all'imputato, prevale l'esigenza della definizione immediata del processo. Nella concreta fattispecie, nella sentenza della Corte distrettuale non sono riscontrabili elementi di giudizio idonei a riconoscere la prova evidente dell'innocenza del prevenuto ma sono contenute valutazioni di segno diametralmente opposto logicamente conducenti all'accertamento della sua responsabilità. Esclusa l'applicabilità dell'art. 129 del codice di rito - ed essendo stata confermata nei confronti dell'imputato, con la sentenza oggetto del ricorso, la condanna al risarcimento dei danni cagionati dal reato, già pronunciata dal primo giudice - la declaratoria di estinzione del reato per intervenuta prescrizione comporta la necessità di esaminare le doglianze del ricorrente ai soli effetti delle disposizioni e dei capi della sentenza che concernono gli interessi civili (art. 578 c.p.p.). Ciò premesso, il ricorso deve essere rigettato per l'infondatezza delle censure. Quanto al primo motivo, la omessa valutazione da parte della Corte d'Appello della doglianza concernente la decisione del Pretore di acquisire la relazione del prof. Fiori, dopo una precedente diversa statuizione, appare del tutto irrilevante sotto vari aspetti: a) il ripensamento del primo giudice al riguardo, appare giustificato dal fatto che la relazione fu in un secondo momento sottoscritta dal difensore il quale dunque in tal modo la fece propria attribuendole la valenza formale di una memoria difensiva: di tal che il detto documento potè dunque legittimamente trovare ingresso nel processo; b) in ogni caso, alcun rilievo risulta attribuito, dal punto di vista probatorio, a tale relazione ne' dal Pretore ne' dalla Corte d'Appello; c) "ad abundantiam" giova infine sottolineare che, secondo il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità - ed in sintonia con quanto già si è in precedenza detto con specifico riferimento ai rapporti tra le cause estintive del reato e l'art. 129 c.p.p. - qualora già risulti una causa di estinzione del reato, la sussistenza di una nullità (addirittura pur se di ordine generale) non è rilevabile nel giudizio di cassazione, "in quanto l'inevitabile rinvio al giudice di merito è incompatibile con il principio dell'immediata applicabilità della causa estintiva" (in tal senso, "ex plurimis", Sez. Un. 28/11/2001, Cremonese). Parimenti infondata è la seconda doglianza, pur articolata con diffuse argomentazioni specie per quel che concerne la problematica relativa al nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento in materia di colpa professionale medica: tematica, questa, oggetto di vivace dibattito in dottrina e in giurisprudenza, che ha visto il recente intervento delle Sezioni Unite di questa Corte con la sentenza Franzese (ud. 10/7/2002, dep. 11/9/2002). Deve innanzi tutto sottolinearsi che, per quel che riguarda l'individuazione dei profili di colpa nella condotta del dottor A., con il gravame - attraverso la denunzia di asseriti vizi di violazione di legge e di motivazione - sono state riproposte, senza spunti di autentica novità, questioni sostanzialmente di fatto, già ampiamente dibattute in sede di merito. Orbene i vizi dedotti non sono riscontrabili nella sentenza impugnata con la quale la Corte territoriale ha dimostrato di aver analizzato tutti gli aspetti essenziali della vicenda, pervenendo, all'esito di un approfondito vaglio di tutta la materia del giudizio, a conclusioni sorrette da argomentazioni adeguate e logicamente concatenate. Certo, nel caso in esame l'individuazione della "causa mortis" è stata resa problematica non solo dalla mancanza di un esame autoptico e dalla presenza nella vittima di altre patologie diverse da quella neoplastica, ed ugualmente idonee a determinare il decesso, ma anche dalle divergenti conclusioni di due collegi peritali nominati dal primo giudice, ed ha rappresentato, per entrambi i giudici di merito, il principale nodo da sciogliere ai fini della valutazione della correttezza, sotto il profilo della diligenza e dell'osservanza delle regole dell'arte medica, dell'operato del prevenuto. Ebbene, il Pretore prima e la Corte d'Appello poi, nelle loro conformi ed integrative pronunce, hanno ritenuto di privilegiare, in quanto giudicato maggiormente attendibile sul piano tecnico-scientifico, il responso diagnostico dei periti del secondo collegio i quali, concordemente, hanno ricollegato, con elevato grado di probabilità vicino alla certezza, l'evento letale ad un processo di metastatizzazione che dalla sede polmonare si era sviluppato dapprima nella regione encefalica e successivamente diffuso a livello epatico. Decisivo rilievo, nella produzione delle infauste conseguenze, è stato dunque attribuito alla evoluzione progressiva della neoplasia polmonare la quale aveva finito, con il trascorrere del tempo, per interessare organi di essenziale vitalità provocando infine l'"exitus" per arresto cardio-circolatorio. Alcuna censura può quindi essere mossa ai giudici di merito per aver motivatamente condiviso e recepito (giova ricordare che il giudice resta pur sempre il "peritus peritorum") le conclusioni dell'ultimo elaborato peritale, traendo poi da dette conclusioni utili elementi di confutazione delle tesi difensive e validi argomenti per affermare che il ritardo della diagnosi della formazione neoplastica polmonare derivò da una superficiale o errata lettura delle lastre del torace dalle quali risultava distintamente evidenziata la presenza di una opacità ovalare, con strie fibrotiche, all'apice polmonare di sinistra ed in sede sottoclaveare delle dimensioni di circa cm.1-1,5: tale opacità, in particolare per la sede e per le caratteristiche, avrebbe dovuto essere indicata nella relazione dal dottor A. in modo da consentire al De Michele di sottoporsi, con tempestività, ad ulteriori accertamenti clinici sulla natura del nodulo. A causa della omissione da parte del dottor A. (il quale o non vide l'opacità, ovvero la interpretò in modo errato confondendola con una calcificazione, così trascurando la sede ed i contorni irregolari della opacità), tali accertamenti furono invece eseguiti a distanza di tempo, e solo in conseguenza di nuovi esami radiografici effettuati nel febbraio 1989 dai quali era emersa, pur in assenza di conclamate manifestazioni dell'affezione tumorale, l'espansione verso più consistenti e sintomatiche dimensioni (circa 4 cm.) di quella opacità polmonare già esistente nel settembre 1987. Quanto all'omissione del dottor A., i componenti del secondo collegio peritale sono stati concordi nel sottolineare che la presenza, perfettamente visibile e rilevabile dalla radiografia, di strie fibrotiche risalenti verso la porzione apicale del polmone, costituiva valido motivo per sospettare che il nodulo con contorni irregolari - e benché di dimensioni inferiori a 2 cm - potesse essere di origine tumorale. Donde l'obbligo da parte del dottor A. di menzionare quella opacità. Ciò detto in ordine ai profili di colpa ravvisabili nella condotta del dottor A., ulteriori approfondimenti merita la questione concernente il nesso di causalità tra il comportamento del dottor A. e la morte del D.M.. In tema di colpa professionale medica, specie con riferimento ai comportamenti omissivi, nella giurisprudenza di legittimità si è registrata una notevole evoluzione. In epoca meno recente è stato talora affermato che a far ritenere la sussistenza del rapporto causale, "quando è in gioco la vita umana anche solo poche probabilità di successo .... sono sufficienti" (Sez. 4, n. 4320/83); in altra occasione si è specificato che, pur nel contesto di una "probabilità anche limitata", deve trattarsi di "serie ed apprezzabili possibilità di successo" (considerandosi rilevante, alla stregua di tale parametro, una possibilità di successo del 30%: Sez. 4, n. 371/92); altra volta, ancora, non aveva mancato la Suprema Corte di affermare che "in tema di responsabilità per colpa professionale del medico, se può essere consentito il ricorso ad un giudizio di probabilità in ordine alla prognosi sugli effetti che avrebbe potuto avere, se tenuta, la condotta dovuta ..., è necessario che l'esistenza del nesso causale venga riscontrata con sufficiente grado di certezza, se non assoluta ... almeno con un grado tale da fondare su basi solide un'affermazione di responsabilità, non essendo sufficiente a tal fine un giudizio di mera verosimiglianza" (Sez. 4, n. 10437/93). In epoca meno remota la prevalente giurisprudenza di questa Corte ha costantemente posto l'accento sulle "serie e rilevanti (o apprezzabili) possibilità di successo", sull'"alto grado di possibilità", ed espressioni simili (così, Sez. 4, n. 1126/2000: nella circostanza è stata apprezzata, a tali fini, una percentuale del 75% di probabilità di sopravvivenza della vittima, ove fossero intervenute una diagnosi corretta e cure tempestive). Alla fine dell'anno 2000 la Suprema Corte in due occasioni (Sez. 4, 28 settembre 2000, Musto, e Sez. 4, 29 novembre 2000, Baltrocchi) ha poi sostanzialmente rivisto "ex novo" la tematica in questione procedendo ad ulteriori puntualizzazioni. In tali occasioni è stato invero rilevato che "il problema del significato da attribuire alla espressione ""con alto grado di probabilità"" ... non può essere risolto se non attribuendo all'espressione il valore, il significato, appunto, che le attribuisce la scienza e, prima ancora, la logica cui la scienza si ispira, e che non può non attribuirgli il diritto"; ed è stato quindi affermato che "per la scienza non v'è alcun dubbio che dire ""alto grado di probabilità"", ""altissima percentuale"", ""numero sufficientemente alto di casi"", voglia dire che, in tanto il giudice può affermare che una azione o omissione sono state causa di un evento, in quanto possa effettuare il giudizio controfattuale avvalendosi di una legge o proposizione scientifica che ""enuncia una connessione tra eventi in una percentuale vicina a cento"" ....", questa in sostanza realizzando quella "probabilità vicina alla certezza". Successivamente (Sez. 4, 23/1/2002, dep. 10/6/2002, Orlando) è stata sottolineata e ribadita la necessaria distinzione tra la probabilità statistica e la probabilità logica, ed è stato evidenziato come una percentuale statistica pur alta possa non avere alcun valore eziologico effettivo quando risulti che, in realtà, un certo evento è stato cagionato da una diversa condizione; e come, al contrario, una percentuale statistica medio-bassa potrebbe invece risultare positivamente suffragata in concreto dalla verifica della insussistenza di altre possibili cause esclusive dell'evento, di cui si sia potuto escludere l'interferenza. È stato dunque richiesto l'intervento delle Sezioni Unite in presenza del radicale contrasto che nel tempo si era determinato all'interno della giurisprudenza di legittimità tra due contrapposti indirizzi interpretativi in ordine alla ricostruzione del nesso causale tra condotta omissiva ed evento, con particolare riguardo alla materia della responsabilità professionale del medico-chirurgo: secondo talune decisioni, che hanno dato vita all'orientamento delineatosi più recentemente, sarebbe necessaria la prova che un diverso comportamento dell'agente avrebbe impedito l'evento con un elevato grado di probabilità "prossimo alla certezza", e cioè in una percentuale di casi "quasi prossima a cento"; secondo altre decisioni sarebbero invece sufficienti "serie ed apprezzabili probabilità di successo" per l'impedimento dell'evento. Le Sezioni Unite si sono quindi pronunciate con la sentenza Franzese già sopra citata, con la quale sono stati individuati i criteri da seguire perché possa dirsi sussistente il nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento, e sono stati enunciati taluni princì pi che appare opportuno qui sinteticamente ricordare: 1) il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica - si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento "hic et nunc", questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva; 2) non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica"; 3) l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio; 4) alla Corte di Cassazione, quale giudice di legittimità, è assegnato il compito di controllare retrospettivamente la razionalità delle argomentazioni giustificative - la cd. giustificazione esterna - della decisione, inerenti ai dati empirici assunti dal giudice di merito come elementi di prova, alle inferenze formulate in base ad essi ed ai criteri che sostengono le conclusioni: non la decisione, dunque, bensì il contesto giustificativo di essa, come esplicitato dal giudice di merito nel ragionamento probatorio che fonda il giudizio di conferma dell'ipotesi sullo specifico fatto da provare. Può dunque affermarsi che le Sezioni Unite hanno ripudiato qualsiasi interpretazione che faccia leva, ai fini della individuazione del nesso causale quale elemento costitutivo del reato, esclusivamente o prevalentemente su dati statistici ovvero su criteri valutativi a struttura probabilistica, in tal modo mostrando di propendere, tra i due contrapposti indirizzi interpretativi sopra ricordati, maggiormente verso quello delineatosi in tempi più recenti. Ma va subito detto che il percorso motivazionale seguito dalle Sezioni Unite e le espressioni letterali dalle stesse adoperate nel formulare i principi enunciati, non possono in alcun modo indurre, ad avviso di questo Collegio, alla conclusione - che magari potrebbe eventualmente scaturire da una lettura frettolosa della sentenza Franzese - della necessità della individuazione del nesso di causalità in termini di certezza oggettiva (storica e scientifica), risultante da elementi probatori di per sè altrettanto inconfutabili sul piano della oggettività. Ed invero se così fosse, dovrebbe giungersi alla conclusione - volendo limitare l'analisi e le valutazioni alla materia della colpa per responsabilità omissiva dei medico che in questa sede concretamente interessa - che non sarebbe mai possibile pervenire all'affermazione di responsabilità, per condotta omissiva, nel caso di mancanza di autopsia, atteso che solo l'esame autoptico può consentire di accertare in termini di oggettiva e scientifica certezza la causa del decesso di un soggetto: e non v'è chi non veda che una siffatta conclusione sarebbe evidentemente inaccettabile perché contraria ai basilari princì pi che regolano la materia della prova nel processo penale, quali la non legalità della prova, il libero convincimento del giudice, la possibilità dell'affermazione di colpevolezza all'esito di un processo indiziario, la necessità di motivazione logica ed adeguata. Quella certezza che le Sezioni Unite hanno individuato come indispensabile per poter affermare la sussistenza del nesso causale, quale "condicio sine qua non" di cui agli artt. 40 e 41 del codice penale, è dunque una certezza tra virgolette, vale a dire la "certezza processuale" che, in quanto tale, non può essere individuata se non con l'utilizzo degli strumenti di cui il giudice dispone per le sue valutazioni probatorie; "certezza" che deve essere pertanto desunta dal giudice valorizzando tutte le circostanze del caso concreto sottoposto al suo esame, secondo un procedimento logico - analogo a quello seguito allorquando si tratta di valutare la prova indiziaria, la cui disciplina è dettata dal secondo comma dell'art. 192 del codice di procedura penale - che consenta di poter ricollegare un evento ad una condotta omissiva "al di là di ogni ragionevole dubbio" (vale a dire, con 'alto o elevato .grado di credibilita' razionalè o 'probabilita' logicà). Non sembra che possa diversamente intendersi il pensiero che le Sezioni Unite hanno voluto esprimere allorquando hanno testualmente affermato che deve risultare "giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con 'alto o elevato grado di credibilita' razionalè, o 'probabilita' logicà". Ciò detto, non resta ora che verificare se, nel caso che ne occupa, il percorso motivazionale seguito dai giudici del merito - posto a fondamento del convincimento della responsabilità del dottor A. - sia in sintonia con i princì pi di cui sopra affermati dalle Sezioni Unite. La risposta è affermativa. Ed invero i giudici del merito hanno sostenuto che l'omessa indicazione da parte del dottor A. della opacità evidenziata nella lastra relativa alla radiografia cui si era sottoposto il De Michele, determinò l'espansione e l'invasività, e la conseguente metastatizzazione, della neoplasia polmonare ritenuta quale causa della morte del D.M.; ed hanno espresso tale convincimento utilizzando le regole processuali stabilite dalla legge per la individuazione e la valutazione degli elementi probatori. Il Pretore prima e la Corte d'Appello poi, con le rispettive integrative sentenze, hanno invero motivatamente precisato (e deve qui intendersi integralmente richiamato tutto quanto argomentato dai giudici stessi ed in precedenza sinteticamente ricordato nella parte relativa allo "svolgimento del processo") di dover condividere le conclusioni dei periti del secondo collegio, e, in conformità alle indicazioni tecniche e scientifiche fornite dai periti stessi, hanno affermato che: a) la morte del D.M. era stata determinata con elevata probabilità dalla formazione di metastasi epatiche e comunque era da ritenersi sicuramente riconducibile alla malattia neoplastica (pag. 9 della sentenza di primo grado); b) deponevano, al di là di ogni ragionevole dubbio, per la natura neoplastica della opacità presente in zona apico-subclaveare di sinistra già nel settembre 1987 i seguenti dati: 1) la corrispondenza topografica tra la opacità non rilevata e non identificata dall'A. ed il nodulo neoplastico diagnosticato con il carattere della certezza nel marzo 1989, siccome testimoniata dalla perfetta sovrapposizione delle loro immagini; 2) l'evoluzione dimensionale dall'iniziale misura di cm. 1,5 ai quattro centimetri del marzo 1989, per la sua compatibilità con l'intervallo di diciassette mesi intercorso tra i due esami e, quindi, con una retrodatazione della neoplasia al settembre 1987; 3) i dati clinici rappresentati dalla rilevazione di metastasi cerebrale già nel marzo 1989 - ossia nel medesimo contesto in cui fu diagnosticata la neoplasia polmonare - nonché dall'invasione neoplastica del fegato solo nel settembre 1990: dati rivelatori di un'ingravescenza della patologia neoplastica primaria e secondaria secondo scansioni temporali compatibili con la retrodatazione dell'insorgenza del nodulo neoplastico in epoca anteriore e prossima al settembre 1987 ossia all'epoca dell'intervento radiografico dell'imputato (pagg. 29-30 della sentenza d'appello); c) quale che fosse la natura della opacità, che poteva o non poteva essere espressione di un nodulo neoplastico, la sua sede in zona apicale - ossia in zona assai sensibile a complessi primari in un contesto estremamente ricco di elementi patologici tra cui predominavano esiti pleuritici, fibrotici polmonari e bronchitico-enfisematosi in soggetto dichiaratosi forte fumatore - imponeva senz'altro la sua visualizzazione, l'adeguato suo apprezzamento e, comunque, la sua esplicitazione in referto (pag. 33 della sentenza d'appello); d) la diagnosi della patologia polmonare, se ed in quanto effettuata nel settembre 1987, vale a dire in epoca in cui la lesione era di ridotte dimensioni (appena cm. 1,5) e non era accompagnata da manifestazioni di invasività, avrebbe consentito assai probabilmente (pur in costanza di una prognosi comunque infausta) - con il ricorso a tempestivi rimedi chirurgici e terapeutici come la resezione polmonare - una sopravvivenza a cinque anni, maggiore quindi rispetto a quella di anni tre intervenuta in concreto, comunque un decorso clinico favorevole (pagg. 33-34 della sentenza d'appello). Ciò posto, va poi sottolineato che l'espressione "assai probabilmente" usata dai giudici di secondo grado - concettualmente del tutto simile alle locuzioni adottate dalle Sezioni Unite ("alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica") - soddisfa pienamente anche l'esigenza dell'esito del giudizio controfattuale: è infatti regola di esperienza, nonché scientifica, che l'efficacia di una diagnosi tumorale, ai fini di una più lunga sopravvivenza, e comunque di un decorso della malattia sicuramente migliore (cioè con minore intensità lesiva), è direttamente ricollegabile alla sua tempestività e precocità; ben diverse sarebbero state le conseguenze di una diagnosi di un tumore polmonare di dimensioni di cm. 1,5 nel settembre del 1987, in assenza di sintomi di allarme e di segni clinici rivelatori di metastasi, rispetto alla diagnosi del tumore polmonare di 4 centimetri, e già con la presenza di una metastasi cerebrale, effettuata nel marzo 1989. I giudici di merito hanno dunque posto a fondamento del loro convincimento, quale supporto scientifico ai fini della individuazione del nesso causale, più volte anche espressamente evocandola, la relazione del secondo collegio di periti secondo cui, con una più rapida diagnosi, si sarebbe avuta una assai probabile più lunga sopravvivenza del De Michele (sopravvivenza statisticamente indicata nella percentuale del 48% dei casi, con un riferimento ad un arco temporale addirittura di cinque anni), e certamente la resezione polmonare, eseguita nel momento di una diagnosi locale, avrebbe benevolmente potuto influenzare il decorso clinico (giova ricordare che le Sezioni Unite, con la sentenza più volte ricordata, nel pronunciare declaratoria di estinzione del reato per prescrizione, hanno ritenuto configurabile la responsabilità dell'imputato ricorrente, ai fini delle statuizioni concernenti gli interessi civili, in relazione all'addebito di non aver compiuto, nella qualità di medico, una corretta diagnosi e di non aver praticato adeguate cure al paziente: diagnosi e cure che, se doverosamente realizzate, sarebbero state idonee ad evitare la progressiva evoluzione di una patologia infettiva letale). I giudici del merito non hanno mancato poi di considerare, sempre con riferimento alla problematica relativa alla individuazione del nesso causale, che il De Michele era affetto da altre patologie di indiscussa gravità: ma, in risposta alle deduzioni difensive svolte dalla difesa dell'A. al riguardo, hanno escluso, basandosi anche in proposito sulle conclusioni dei periti del secondo collegio, che il decesso del D.M. potesse essere stato causato da taluna delle patologie diverse dalla neoplasia. Nella sentenza di primo grado (pag. 9) il Pretore ha sottolineato quanto segue: "... ritengono i predetti periti che qualunque sia stato il succedersi degli eventi nella fase terminale, la loro dinamica va collegata alla patologia neoplastica, conclusione che questo giudice ritiene di condividere perché tale patologia, in quella fase, era quella assolutamente preponderante e l'unica risultante dalla documentazione clinica che potesse produrre un simile grave evento. Certo non si vuole in questo modo escludere ogni altra causa del decesso, ma va dato atto che in quel momento la patologia che più di tutte affliggeva il D.M., e che con elevata probabilità poteva causarne il decesso, era quella sopra descritta. Del resto mancano riscontri alla tesi secondo cui la morte del predetto può attribuirsi ad altre patologie". Non meno esplicite e significative risultano, al riguardo, le affermazioni contenute nella sentenza di secondo grado laddove i giudici dell'appello si sono così espressi: "... è da ritenersi, con l'ausilio degli autori dell'ultima indagine tecnica e ad onta della contraria tesi dell'imputato, convergere tutti gli elementi (radiografico, istologico e clinico) sull'incidenza causale primaria del carcinoma polmonare e dell'imponente processo di metastasi a carico di organi di essenziale vitalità e, quindi, sulla certezza della risalenza della morte di S.D.M. agli squilibri metabolico, immunitario, ventilatorio, emorragico indotti dalla malattia tumorale e ad essa soltanto connessi ..."(pag. 22); "... l'accertata evoluzione della neoplasia polmonare verso la metastatizzazione a livello encefalico già nel 1989 e a livello epatico nel 1990 rende, sulla base delle conoscenze cliniche e delle probabilità scientifiche, compatibile l'"exitus" con la suddetta patologia piuttosto che con le altre e riconosce ad essa, con il carattere della certezza, efficacia causale esclusiva" (pag. 23); "... in un quadro clinico caratterizzato da plurime patologie ... rileva in termini di elevatissima probabilità e, quindi, di certezza la comprovata ingravescenza della patologia neoplastica verso processi di graduale metastatizzazione e, quindi, verso la caduta degli equilibri vitali dell'organismo quale causa della morte di S.D.M." (pag. 24). Anche sul punto il convincimento dei giudici trova, pertanto, adeguato conforto scientifico nell'elaborato dei periti del secondo collegio. Voler dunque accennare, secondo la prospettazione difensiva del ricorrente, alle altre patologie, diverse dalla neoplasia, quali possibili cause del decesso del D.M., altro non può significare che formulare mere congetture ed ipotesi, pur teoricamente possibili ma in concreto del tutto improbabili. La mancanza, puntualmente sottolineata dai giudici del merito, del benché minimo dato a conforto di siffatte congetture, non rende possibile - dovendo rimanere ancorati alle regole che disciplinano la valutazione delle prove - neutralizzare dati certi ed oggettivi quali la neoplasia e le metastasi, l'invasività della patologia stessa, il suo effetto devastante sugli equilibri delle funzioni vitali del D.M.. Alla stregua di tutte le suesposte considerazioni, deve affermarsi che le argomentazioni giustificative addotte dai giudici della Corte d'Appello di Taranto a sostegno del convincimento espresso circa la responsabilità del dottor A., appaiono, all'esito del vaglio di legittimità, del tutto razionali, rigorosamente ancorate alle acquisizioni processuali, logicamente concatenate, e, dunque, immuni dai vizi denunciati con il gravame. Al rigetto del ricorso segue la condanna del ricorrente al pagamento delle spese processuali. P.Q.M. Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali. Così deciso in Roma, il 3 ottobre 2002. DEPOSITATA IN CANCELLERIA IL 15 NOVEMBRE 2002 |
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Martedì, 27-Dic-2005
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