IL MINISTRO DEL LAVORO   E DELLA PREVIDENZA SOCIALE

Visto l'art. 87, comma quinto, della Costituzione;

Vista la legge 31 dicembre 1962, n. 1860, sull'impiego pacifico dell'energia nucleare;

Visti gli articoli 74 e 81 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, i quali prevedono che, con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, possono essere determinate particolari modalità di tenuta delle documentazioni relative, rispettivamente, alla sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti ed alla sorveglianza medica dei lavoratori addetti ad attività che espongono al rischio di tali radiazioni, e approvati i modelli delle documentazioni medesime;

Visto l'art. 27, commi 3 e 4, della legge 23 agosto 1988, n. 400;

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 12 agosto 1982 di attuazione della direttiva CEE n. 80/181 relativa alle unità di misura;

Considerata l'opportunità di determinare uniformi modalità di tenuta delle documentazioni suddette e di approvare i modelli delle stesse;

Udito il parere del Consiglio di Stato espresso nell'adunanza generale del 7 dicembre 1989, n. 117/89;

Vista la comunicazione alla Presidenza del Consiglio dei ministri in data 15 marzo 1990, n. 21517/RD-1;

Emana il seguente regolamento:

Capo I

DOCUMENTI RELATIVI ALLA SORVEGLIANZA FISICA DELLA PROTEZIONE

Art. 1

1. I documenti relativi alla sorveglianza fisica della protezione dalle radiazioni ionizzanti, di cui all'art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, sono conservati, di regola, presso la sede di lavoro o, se necessario per una maggiore garanzia di conservazione, presso la sede legale del datore di lavoro ovvero presso l'esperto qualificato, o presso l'istituto autorizzato, ai sensi dell'art. 83 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185.

2. Il Ministero del lavoro e della previdenza sociale, in caso di constatata difficoltà nell'esercizio di vigilanza, può determinare un luogo di conservazione più idoneo.

Art. 2

1. Il registro di cui all'art. 74, primo comma, lettera a), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, deve essere costituito da fogli legati e numerati ed intestato al datore di lavoro, con l'indicazione della sua sede legale e della sede di lavoro.

2. Il registro di cui al comma 1 può essere suddiviso in più sezioni staccate, in riferimento ai diversi impianti facenti parte dello stesso complesso produttivo o ai vari argomenti di cui all'art. 3. In tal caso ogni sezione deve contenere l'elenco delle altre sezioni, con l'indicazione dell'impianto e/o dell'argomento trattato in ciascuna di esse.

Art. 3

1. Il registro di cui all'art. 2 deve contenere:

a) la planimetria o una descrizione dei luoghi ed ambienti in cui vengono esercitate attività comportanti rischi da radiazioni ionizzanti, con l'indicazione della loro classificazione e, in caso di attività caratterizzate dall'impiego temporaneo di sorgenti mobili di radiazioni ionizzanti in località diverse, dell'attività esercitata di volta in volta in ciascuna località nonchè del numero e del tipo di sorgenti utilizzate, tra quelle in dotazione;

b) l'elencazione, aggiornata in caso di variazioni almeno annualmente, delle sorgenti di radiazioni ionizzanti in uso o detenute, con specificazione, per ciascuna di esse, dei dati e delle caratteristiche fondamentali, a seconda che trattasi di sostanze radioattive o apparecchi contenenti sostanze radioattive, ovvero di apparecchi generatori di radiazioni ionizzanti;

c) l'annotazione per le sorgenti non sigillate, in luogo dell'elencazione delle singole sorgenti, dell'attività massima complessiva dei radionuclidi detenuti e/o impiegati annualmente, raggruppati in relazione alla loro radiotossicità, in base alla tabella approvata con decreto del Ministro dell'industria, del commercio e dell'artigianato 19 luglio 1967, con l'indicazione dell'attività massima non superabile in alcun momento;

d) l'elenco nominativo del personale soggetto a sistematica sorveglianza dosimetrica individuale, comunicato dal datore di lavoro ed aggiornato almeno semestralmente;

e) i criteri, le modalità e la periodicità per i controlli dei dispositivi tecnici di protezione di cui all'art. 72, punto 2, lettera c), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, e per le valutazioni di cui al successivo punto 3);

f) l'annotazione delle valutazioni di cui all'art. 72, punto 3), lettere a), b) e c), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185;

g) l'annotazione dell'esito dei controlli di cui all'art. 72, punto 2, lettere c) e d), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185;

h) gli estremi di riferimento dei verbali dei provvedimenti di intervento eventualmente adottati o in base all'esito delle valutazioni e dei controlli di cui alle precedenti lettere f) e g) o in altre circostanze;

i) l'annotazione dell'esito della prima verifica di sorveglianza fisica, di cui all'articolo 72, punto 2), lettera b), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, con riferimento al relativo benestare, di cui al punto 2), lettera a), dello stesso art. 72.

Art. 4

1. E' consentita, per le valutazioni di cui all'art. 72, punto 3), lettera c), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, se il rischio è limitato all'irradiazione esterna da radiazioni elettromagnetiche, la sola annotazione, nel registro di cui all'art. 2, del regolare svolgimento delle procedure esecutive della sorveglianza dosimetrica e dell'avvenuta esecuzione delle relative valutazioni, con l'obbligo di registrare singolarmente i casi che richiedono accertamenti da parte dell'esperto qualificato.

2. Per le attività e gli impianti soggetti alle autorizzazioni previste dall'art. 34 e dal capo VII del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, nonchè dall'art. 13 della legge 31 dicembre 1962, n. 1860, e successive modificazioni, in luogo delle indicazioni previste dall'art. 3), lettere a) e b), possono essere annotati nel registro di cui all'art. 2 gli estremi di indentificazione della documentazione tecnica allegata alle sostanze, in relazione alle quali sono stati rilasciati i nulla-osta o le autorizzazioni con gli estremi relativi.

3. È consentito che le registrazioni di cui all'art. 3 siano effettuate mediante fogli prestampati o dattiloscritti applicati alle pagine del registro. In tal caso tutti i fogli devono essere applicati in modo stabile e controfirmati dall'esperto qualificato in maniera che la firma interessi il margine di ciascun foglio e la pagina del registro sulla quale è applicato.

Art. 5

1. I verbali dei provvedimenti di intervento di cui all'art. 74, primo comma, lettera b), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, devono essere compilati in occasione di ogni sopralluogo dell'esperto qualificato sul posto di lavoro, a conclusione del quale risulti necessaria l'adozione o il perfezionamento di provvedimenti radioprotezionistici.

2. I verbali datati, numerati progressivamente e sottoscritti dall'esperto qualificato, devono essere redatti non oltre i 30 giorni in duplice copia, una delle quali deve essere trasmessa al datore di lavoro per gli adempimenti di competenza e l'altra conservata secondo le modalità di cui all'art. 1.

Art. 6

1. La scheda personale dosimetrica di cui all'art. 74, primo comma, lettera c), del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, deve essere conforme al modello A allegato.

2. Per i lavoratori esposti esclusivamente a rischio di irradiazione esterna da radiazioni elettromagnetiche può essere adottata la scheda personale dosimetrica modello B allegata.

3. Nella scheda personale devono essere registrate le dosi accumulate, per irradiazione esterna e/o interna, durante eventuali precedenti periodi di esposizione lavorativa, da lavoro dipendente e/o autonomo. A tal fine il datore di lavoro deve richiedere a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento, i relativi dati ai precedenti datori di lavoro, che sono tenuti a fornirli. La mancata trasmissione dei dati entro novanta giorni dalla ricezione della richiesta, da parte dei precedenti datori di lavoro, deve essere comunicata al competente ispettorato provinciale del lavoro.

4. Il datore di lavoro in caso di documentata impossibilità di acquisizione dei dati di cui al comma 3 può farne richiesta all'Ispettorato medico centrale.

5. I dati relativi alle dosi accumulate in precedenti periodi di lavoro autonomo devono essere forniti dai lavoratori interessati.

6. L'esperto qualificato è responsabile dell'esatta registrazione delle dosi accumulate, desunte dalla documentazione dosimetrica acquisita.

7. La registrazione delle dosi accumulate, di cui al comma 3 deve essere completata entro un anno dall'entrata in vigore del presente decreto.

8. Il Ministero del lavoro e della previdenza sociale, per finalità o esigenze particolari, può autorizzare l'adozione di schede dosimetriche personali diverse dai modelli approvati con il presente decreto, semprechè vi siano comunque inclusi i dati e le notizie in questi indicati.

Art. 7

1. I documenti di cui all'art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, istituiti precedentemente alla data di entrata in vigore del presente decreto, conservano la loro validità, purchè conformi alle disposizioni di legge, fermo restando l'obbligo di annotare, se necessario, nel registro di cui all'art. 2, le informazioni previste dall'art. 3, lettere a), b), c), d), ed e), nonchè dall'art. 4.

Art. 8

1. Il datore di lavoro deve vigilare che l'esperto qualificato trasmetta al medico autorizzato i dati relativi alle dosi di radiazioni assorbite da ciascun lavoratore professionalmente esposto, per la registrazione nel documento sanitario personale.

2. La trasmissione dei dati dosimetrici deve avvenire con frequenza almeno semestrale; in caso di superamento di dose ovvero in caso di esposizioni eccezionali (concordate o non) la trasmissione al medico autorizzato dei dati disponibili deve avvenire nel minor tempo possibile, onde consentire l'adozione degli eventuali provvedimenti medici.

3. I dati dosimetrici individuali da trasmettere devono comprendere:

a) in caso di esclusiva esposizione esterna a radiazioni elettromagnetiche, l'equivalente di dose assorbita al corpo intero ed eventualmente a parti di esso, nonchè l'equivalente di dose accumulata al corpo intero;

b) in caso di irradiazione interna ovvero di esposizione mista, la stima dell'attività incorporata e l'equivalente di dose assorbita all'organo o agli organi interni e/o al corpo intero, nonchè l'equivalente di dose accumulata globale-totale.

Capo II

DOCUMENTO SANITARIO RELATIVO ALLA SORVEGLIANZA MEDICA DEI LAVORATORI

Art. 9

1. Il documento sanitario personale di cui all'art. 81 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, costituito da fogli legati e numerati, deve essere conforme al modello allegato.

2. Il Ministero del lavoro e della previdenza sociale, per finalità o esigenze particolari, può autorizzare l'adozione di documenti sanitari personali diversi dal modello approvato dal presente decreto, semprechè vi siano comunque inclusi i dati e le notizie indicati nel modello approvato.

3. Il documento di cui all'art. 9 è conservato, a cura del medico autorizzato, di regola presso la sede di lavoro ovvero presso la sede legale del datore di lavoro o lo studio del medico autorizzato, in modo da garantire comunque la riservatezza.

Art. 10

1. Gli esiti degli accertamenti integrativi indicati nel documento sanitario personale, numerati e vistati dal medico autorizzato, devono essere allegati al documento stesso, di cui costituiscono parte integrante.

Art. 11

1. I giudizi formulati dal medico autorizzato, a norma degli articoli 77 e 78 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, devono essere trasmessi per iscritto di volta in volta al datore di lavoro, per gli eventuali adempimenti di competenza, e costituiscono prova dell'avvenuta esecuzione delle relative visite mediche.

Art. 12

1. I documenti sanitari personali istituiti precedentemente all'entrata in vigore del presente decreto, conservano la loro validità purchè siano conformi alle prescrizioni dell'art. 81 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185.

2. Permane comunque l'obbligo, in occasione della prima visita medica periodica successiva all'entrata in vigore del presente decreto, dell'annotazione, nel documento sanitario personale conforme al modello allegato, dei dati e delle notizie eventualmente mancanti nei documenti di cui al comma 1, ad eccezione di quelli relativi alle dosi accumulate per eventuali esposizioni lavorative precedenti presso altri datori di lavoro o per lavoro autonomo, la cui registrazione potrà essere completata entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente decreto.

Capo III

DISPOSIZIONI COMUNI

Art. 13

1. Per ogni lavoratore soggetto alla sorveglianza dosimetrica e a quella medica presso uno stesso datore di lavoro, possono essere istituiti rispettivamente una sola scheda personale dosimetrica e un solo documento sanitario personale i quali dopo la loro completa utilizzazione possono essere integrati da nuovi documenti vidimati con la procedura indicata all'art. 15 previa annotazione del motivo della loro istituzione.

2. Nel caso in cui l'istituzione di nuovi documenti di cui al comma 1 si rende necessaria, per motivi diversi da quello previsto al comma 1, la vidimazione dei medesimi è subordinata alla dichiarazione del motivo della loro istituzione.

Art. 14

1. I documenti relativi alla sorveglianza fisica della protezione di cui all'art. 1 ed il documento sanitario personale di cui all'art. 9, devono essere compilati con inchiostro od altra materia indelebili, senza abrasioni; le rettifiche o correzioni, siglate rispettivamente dall'esperto qualificato o dal medico autorizzato, devono essere eseguite in modo che il testo sostituito sia leggibile; gli spazi bianchi non utilizzati devono essere barrati e siglati, rispettivamente, dall'esperto qualificato o dal medico autorizzato.

2. I documenti di cui al comma 1 devono essere presentati agli organi di vigilanza su loro richiesta.

3. Qualora i predetti documenti non siano conservati presso la sede di lavoro, il datore di lavoro ne deve dare preventiva comunicazione scritta all'ispettorato provinciale del lavoro nella cui circoscrizione si trova, anche se temporaneamente, la sede di lavoro ed alla Direzione sicurezza nucleare e protezione sanitaria dell'ENEA, ove di competenza, precisando il luogo in cui il documento è conservato.

Art. 15

1. I documenti di cui al comma 1 dell'art. 14, prima di essere utilizzati devono essere presentati a cura del datore di lavoro per la vidimazione all'ispettorato provinciale del lavoro, nella cui circoscrizione si trova la sede di lavoro o la sede legale dello stesso.

2. L'ispettorato provinciale del lavoro contrassegna in ogni pagina i documenti suddetti, dichiarando il numero dei fogli che li compongono, nonchè per la scheda dosimetrica e per il documento sanitario, la conformità al modello allegato, e appone sugli stessi la data di vidimazione.

Art. 16

1. Nel caso di cessazione dell'impresa o di un suo reparto comportante esposizione a radiazioni ionizzanti di lavoratori professionalmente ed occasionalmente esposti, con susseguente cessazione dell'obbligo della sorveglianza fisica nell'impresa stessa, prima della scadenza dei termini di cui all'art. 74 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, le schede personali dosimetriche devono essere consegnate entro i successivi centottanta giorni all'Ispettorato medico centrale del lavoro; nello stesso caso di cessazione, con conseguente venir meno dell'obbligo della sorveglianza medica nell'impresa stessa, prima del compimento dei termini di cui all'art. 81 del decreto del Presidente della Repubblica 13 febbraio 1964, n. 185, ovvero in caso di risoluzione del rapporto di lavoro, il documento sanitario personale, completo degli allegati di cui all'art. 10, deve essere consegnato all'Ispettorato medico centrale del lavoro entro centottanta giorni dal momento in cui il medico autorizzato è venuto a conoscenza della cessazione dell'impresa o del rapporto di lavoro.

Art. 17

1. È consentito l'impiego di sistemi di elaborazione automatica di dati per la memorizzazione delle valutazioni degli equivalenti di dosi individuali e del documento sanitario personale, previa autorizzazione del Ministero del lavoro e della previdenza sociale.

2. La domanda di autorizzazione - in carta legale corredata dalla documentazione tecnica, in triplice copia, relativa al sistema in atto ed a quello proposto in sostituzione - dovrà essere presentata, tramite l'ispettorato provinciale del lavoro competente per territorio, al Ministero del lavoro e della previdenza sociale, che decide, sentita la Direzione sicurezza nucleare e protezione sanitaria dell'ENEA.

3. Le modalità di memorizzazione dei dati devono essere tali da assicurare che:

a) l'accesso al sistema sia consentito ai soli soggetti a ciò espressamente abilitati dal datore di lavoro;

b) le eventuali informazioni di modifica siano solo aggiuntive a quelle già memorizzate;

c) sia possibile in qualsiasi momento riprodurre su supporti a stampa, secondo il modello di scheda allegata al presente decreto, le informazioni sanitarie contenute nei supporti di memoria;

d) la conservazione delle informazioni sia possibile anche mediante duplicazione dei supporti di memoria.

4. Le informazioni contenute nei supporti di memoria devono essere riprodotte a stampa, secondo i modelli di scheda allegati, con periodicità semestrale. Sul documento sanitario ottenuto deve essere apposta la data e la firma dell'esperto qualificato, in caso di memorizzazione delle valutazioni degli equivalenti di dosi individuali, o del medico autorizzato, in caso di memorizzazione del documento sanitario personale.

Art. 18

1. L'esperto qualificato e il medico autorizzato che cessano dall'incarico, devono consegnare in plico chiuso al datore di lavoro che ne rilascia ricevuta, rispettivamente, tutta la documentazione relativa alla sorveglianza fisica della radioprotezione o i documenti sanitari, della cui conservazione sono responsabili. Il datore di lavoro è tenuto a trasmettere immediatamente i predetti plichi, rispettivamente, all'esperto qualificato e al medico subentranti.

Art. 19

1. Il presente decreto entra in vigore dopo centottanta giorni dalla data di pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Allegato

Scheda personale dosimetrica (art. 74 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185)

Modello A

Lavoratore .................................................................. Sesso: ( ) M ( ) F

Luogo e data di nascita ...............................................................................

Domicilio .......................... Via ............................................. Tel. ..............

La presente scheda personale dosimetrica è istituita per:

( ) esaurimento della scheda precedente .......................................................

( ) altri motivi ..............................................................................................

..................................................................................................................

Firma dell'esperto qualificato

.......................................

La presente Scheda personale dosimetrica, intestata al lavoratore ..................

è costituita da n.... pagine ed è conforme al modello A approvato con D.M. ......

Data

Il Capo dell'Ispettorato provinciale del lavoro

................................................

I - Dati occupazionali

Datore di lavoro ............................................... Data di assunzione ..............

Sede/i di lavoro ...........................................................................................

Destinazione lavorativa / Mansioni e relativi rischi da R.I. (°)

II Altre attività esponenti contemporaneamente al rischio da R. I. (4)

Precedenti esposizioni lavorative (lavoro dipendente e/o autonomo)

Equivalenti di dose accumulati ()

Firma dell'esperto qualificato (**)

.................................................

Lavoratore ................................................................

Equivalente di dose accumulato (8) ............................ D.M.A. (8) .............

Annotazioni (11) .......................................................

Conservazione della scheda personale dosimetrica

Cessazione del lavoro con rischio da R.I

(2° comma, art. 74 del D.P.R. n. 185/1964)

Il lavoratore ................................. ha cessato il lavoro comportante esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti ............................... La presente scheda personale dosimetrica, completa di n. ................. allegati, viene consegnata al datore di lavoro che dovrà provvedere alla sua conservazione per almeno 30 anni e comunque per tutta la durata della vita dell'interessato.

Data ..............................

Firma dell'esperto qualificato

...........................................

Cessazione dell'impresa

(3° comma, art. 74 del D.P.R. n. 185/1965)

La presente scheda personale dosimetrica, completa di n. ................. allegati, viene consegnata all'Ispettorato medico centrale del lavoro per cessazione dell'attività dell'impresa avvenuta il ......................

Data .......................

Firma del datore di lavoro

.......................................

Dichiaro di ricevere in consegna dall'esperto qualificato - per la conservazione prevista dall'art. 74 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185 - la Scheda personale dosimetrica del lavoratore ............................ che ha cessato il lavoro comportante esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti in data

Data .......................

Firma del datore di lavoro

.......................................

Scheda personale dosimetrica

(art. 74 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185)

Modello B

Lavoratore .................................................................. Sesso: M ( ) F ( )

Luogo e data di nascita ...............................................................................

Domicilio .......................... Via ................................................ Tel. ............

La presente scheda personale dosimetrica è istituita per:

esaurimento della scheda precedente

altri motivi ..................................................................................................

..................................................................................................................

Firma dell'esperto qualificato

...........................................

La presente Scheda personale dosimetrica, intestata al lavoratore ..................

è costituita da n..... pagine ed è conforme al modello B approvato con D.M. .....

Data

Il Capo dell'Ispettorato provinciale del lavoro

................................................

I - Dati occupazionali

Datore di lavoro ............................................... Data di assunzione ..............

Sede/i di lavoro ...........................................................................................

..................................................................................................................

Destinazione lavorativa / Mansioni e relativi rischi da R.I. (°)

II Altre attività esponenti contemporaneamente al rischio da R. I. (4)

Precedenti esposizioni lavorative (lavoro dipendente e/o autonomo)

Equivalenti di dose accumulati ()

Firma dell'esperto qualificato

............................................

Scheda personale dosimetrica per sola irradiazione esterna

Lavoratore: .............................. Equivalenti di dose espressi in ...............

Tipo di dosi dosimetro/i usato/i.........................................................................

Dosimetria affidata a terzi ( ) No ( ) Si (specificare) ............................................

Altre annotazioni. ..........................................................................................

....................................................................................................................

Conservazione della scheda personale dosimetrica

Cessazione del lavoro con rischio da R.I

(2° comma, art. 74 del D.P.R. n. 185/1964)

Il lavoratore ................................. ha cessato il lavoro comportante esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti il ............................... La presente scheda personale dosimetrica, completa di n. ................. allegati, viene consegnata al datore di lavoro che dovrà provvedere alla sua conservazione per almeno 30 anni e comunque per tutta la durata della vita dell'interessato.

Data ..............................

Firma dell'esperto qualificato

...........................................

Cessazione dell'impresa

(3° comma, art. 74 del D.P.R. n. 185/1964)

La presente scheda personale dosimetrica, completa di n. ................. allegati, viene consegnata all'Ispettorato medico centrale del lavoro per cessazione dell'attività dell'impresa avvenuta il ................................

Data .......................

Firma del datore di lavoro

.......................................

Dichiaro di ricevere in consegna dall'esperto qualificato - per la conservazione prevista dall'art. 74 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185 - la Scheda personale dosimetrica del lavoratore ............................ che ha cessato il lavoro comportante esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti in data ......................

Data .......................

Firma del datore di lavoro

.......................................

Documento sanitario personale

(art. 81 del D.P.R. 13 febbraio 1964, n. 185)

Lavoratore ........................................................... Sesso: ( ) M ( ) F

Luogo e data di nascita ...............................................................................

Domicilio .......................... Via ................................................ Tel. ............

La presente scheda personale dosimetrica è istituita per:

( ) esaurimento della scheda precedente

( ) altri motivi ..............................................................................................

.................................................................................................................

Firma del medico autorizzato

...........................................

Il presente Documento sanitario personale, intestato al lavoratore ..................

è costituito da n..... pagine ed è conforme al modello approvato con D.M. ........

Data .......................

Il Capo dell'Ispettorato Prov.le del lavoro

.........................................................

Visita medica preventiva

I Dati occupazionali

Datore di lavoro ...........................................................................................

Data di assunzione .....................................................................................

Sede di lavoro .............................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Destinazione lavorativa - Mansioni ................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Rischi da R.I. (connessi con la destinazione lavorativa e le mansioni)

( ) Irradiazione ESTERNA ( ) Globale ( ) Parziale (1) .......................................

..................................................................................................................

( ) Irradiazione INTERNA (2) .........................................................................

..................................................................................................................

Eventuali osservazioni .................................................................................

..................................................................................................................

Classificazione: ( ) Professionalmente esposto ( ) Altre (3) .............................

Data inizio esposizione al rischio .................................................................

Data .......................

Firma del datore di lavoro (°)

II - Anamnesi lavorativa (lavoro dipendente e/o autonomo con rischio da R.I.)

Equivalenti di dose accumulati ()

III - Anamnesi familiare

IV - Anamnesi personale

Infortuni - Traumi (lavorativi/extralavorativi)......................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Riconoscimenti di invalidità (invalidità civile, INPS, INAIL, Assicuraz. Private)....

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Contemporanea esposizione al rischio da R.I. in altre sedi lavorative.................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Altre notizie.................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

V - Esame clinico generale

VI - Accertamenti integrativi (specialistici e/o di laboratorio)

(indicare gli accertamenti eseguiti e - sommariamente - il loro esito)

VII - Valutazioni conclusive (dei dati clinico-anamnestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali)

VIII - Giudizio di idoneità (all'esposizione professionale al rischio da R.I.)

( ) Idoneo

( ) Idoneo con le seguenti prescrizioni ..........................................................

...................................................................................................................

( ) Temporaneamente non idoneo - Può essere sottoposto a nuova visita medica il

.................................................... previa esecuzione dei seguenti accertamenti

...............................................................................................................

( ) Non idoneo

( ) In osservazione -

Da sottoporre a nuova visita medica il .................................. previa esecuzione dei

seguenti accertamenti..................................................................................

Avverso il giudizio di cui sopra è ammesso ricorso all'Ispettorato del lavoro, entro il termine di trenta giorni, ai sensi dell'art. 86 del D.P.R. n. 185/1964

Data.......................

Firma del lavoratore Firma del medico autorizzato

..................................... ..........................................

IX - Trasmissione del giudizio al datore di lavoro

Effettuata il ........................................... a mezzo........................................

Firma del medico autorizzato

..........................................

Il lavoratore .................................................................... in data..................

è stato sottoposto alla visita medica preventiva di cui all'art. 77 del D.P.R. n. 185/1964

con il seguente esito:

( ) Idoneo

( ) Idoneo con le seguenti prescrizioni ...........................................................

..................................................................................................................

Temporaneamente non idoneo - Può essere sottoposto a nuova visita medica

il.................................................... previa esecuzione dei seguenti accertamenti

...............................................................................................................

Non idoneo

In osservazione -

Da sottoporre a nuova visita medica il ....................................... previa esecuzione

dei seguenti accertamenti ............................................................................

Data.......................

Firma del medico autorizzato

..........................................

Visita medica n. ( )

( ) Periodica ( ) Straordinaria ( ) Eccezionale

Motivazione:

cambiamento mansioni

lavoratore in osservazione o temporaneamente non idoneo

altri motivi

I - Dati occupazionali

Variazione di destinazione del lavoratore o mansione ( ) NO ( ) SI

..................................................................................................................

Rischi da R.I. ( ) Irradiaz. ESTERNA ( ) Globale ( ) Parziale (1) .....................

..................................................................................................................

( ) Irradiazione INTERNA (2) ..........................................................................

..................................................................................................................

Eventuali osservazioni .................................................................................

..................................................................................................................

Classificazione: ( ) Professionalmente esposto ( ) Altre (3) ..............................

Firma del datore di lavoro (°)

.............................................

II - Dati dosimetrici

Equivalente di dose assorbito (dall'ultima visita) ..............................................

- corpo intero ...............................................................................................

Equivalente di dose accumulato ....................................................................

- corpo intero ...............................................................................................

Attività incorporata .......................................................................................

Irradiazioni eccezionali (concordate/non concordate) ( ) NO ( ) SI ..................

..................................................................................................................

Superamenti di dose ( ) NO ( ) SI ..............................................................

III - Anamnesi intercorrente

Infortuni - Traumi (lavorativi/extralavorativi) ......................................................

..................................................................................................................

Riconoscimenti di invalidità ...........................................................................

..................................................................................................................

IV - Esame obiettivo (con particolare riferimento ad eventuali modificazioni rispetto alla visita precedente)

V - Accertamenti integrativi - Specialistici e/o di laboratorio - (indicare gli accertamenti eseguiti e - sommariamente - il loro esito)

VI - Valutazioni conclusive (dei dati clinico-anamnestici e dei risultati degli accertamenti integrativi, in relazione ai rischi occupazionali)

VII - Giudizio di idoneità

( ) Non idoneo

( ) In osservazione - Può lavorare in zona controllata fino al ..............................

Da sottoporre a nuova visita medica il ............................................... previa esecuzione dei

seguenti accertamenti ..................................................................................

( ) Idoneo

( ) Idoneo con le seguenti limitazioni e/o precauzioni .......................................

..................................................................................................................

Prosecuzione della Sorveglianza medica ........................................................

Da sottoporre a nuova visita medica il ............................................................

...................................................................... previa esecuzione dei seguenti accertamenti

..................................................................................................................

Avverso il giudizio di cui sopra è ammesso ricorso all'Ispettorato del lavoro, entro il termine di trenta giorni, ai sensi dell'art. 86 del D.P.R. n. 185/1964

Data............................

Firma del lavoratore Firma del medico autorizzato

........................................ ............................................

VIII - Trasmissione del giudizio al datore di lavoro

Effettuata il ........................................... a mezzo ........................................

Firma del medico autorizzato

.............................................

Il lavoratore .................................................................... in data ..................

è stato sottoposto alla visita medica ( ) Periodica ( ) Straordinaria ( ) Eccezionale

( ) Non idoneo

( ) In osservazione - Può lavorare in zona controllata fino al ..............................

Da sottoporre a nuova visita medica il ............................................... previa esecuzione dei

seguenti accertamenti ..................................................................................

( ) Idoneo

( ) Idoneo con le seguenti limitazioni e/o precauzioni .......................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Prosecuzione della Sorveglianza medica ........................................................

Da sottoporre a nuova visita medica il .............................................................

.................................................................... previa esecuzione dei seguenti accertamenti

..................................................................................................................

Data .......................

Firma del medico autorizzato

.............................................

Conservazione del documento sanitario personale

Cessazione del lavoro con rischio da R.I (in costanza del rapporto di lavoro)

Il lavoratore ................................. ha cessato il lavoro comportante esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti .................................. Il presente documento sanitario personale, completo di n. ................. allegati, verrà conservato secondo quanto previsto dal 2° comma dell'art. 81 del D.P.R. n. 185/1964 presso..............................................

Data........................

Firma del medico autorizzato

.............................................

Cessazione dell'impresa/Risoluzione del rapporto di lavoro

Il presente documento sanitario personale, completo di n. ................. allegati, viene inviato all'Ispettorato medico centrale del lavoro - ai sensi del 3° comma dell'art. 81 del D.P.R. n. 185/1964 - per

- cessazione dell'attività dell'impresa avvenuta il .............................................

- risoluzione del rapporto di lavoro, avvenuta il ................................................

Data........................

Firma del medico autorizzato

............................................

Cessazione dall'incarico del medico autorizzato

Per cessazione dell'incarico, avvenuta il .................... il presente documento sanitario personale - completo di n. ................................ allegati - viene consegnato al datore di lavoro

Dr....................................

Data.......................

Firma del medico autorizzato uscente

..........................................................

Dichiaro di ricevere dal Dr. .........................................., che cessa dall'incarico di medico autorizzato, il presente documento completo di n. .............................. allegati.

Data.......................

Firma del datore di lavoro

.............................................