METODICA ANGIO-RM NEL FOLLOW-UP DEGLI ANEURISMI INTRACRANICI TRATTATI CON SPIRALI GDC.

Coord. T.S.R.M. S.GIUSTI, M. MOGGI, M. TACCINI
U.O. Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera di Pisa

Introduzione: L’esclusione delle dilatazioni aneurismatiche dei vasi intracranici mediante trattamento endovascolare per via arteriosa con spirali GDC, trova indicazione quando la sede dell’aneurisma e le condizioni cliniche del paziente non permettono o rendono difficile l’approccio chirurgico.Nel nostro servizio, fino ad ora, sono stati trattati con questa metodica 85 pazienti, i quali sono stati poi sottoposti a controlli con indagine angiografica tradizionale.Al fine di evitare ai pazienti ripetuti ed invasivi esami con la DSA, con esposizioni a radiazioni ionizzanti, iniezioni di mezzi di contrasto iodato e ripetuti traumi nella sede della puntura, abbiamo verificato la possibilità di utilizzare l’ Angiografia a Risonanza Magnetica (M.R.A.) nei nostri protocolli di controllo. Questa metodica, già precedentemente proposta da altri autori, si rende possibile in quanto le spirali di Guglielmi (GDC) hanno una buona compatibilità con campi magnetici fino a 1,5 T.
Materiali e Metodi: Dal Dicembre 1997 all’Agosto 1999 sono stati sottoposti ad indagine Angio-RM 9 pazienti, 6 femmine e 3 maschi di età compresa fra i 41 ed 79 anni, portatori di aneurismi cerebrali localizzati in sedi diverse, con dimensioni variabili (4 large e 5 small) e con esordi clinici differenti: 7 casi si sono presentati con ESA e 2 sintomatici. Questi pazienti sono stati in precedenza sottoposti ad embolizzazione con spirali GDC.

Nei controlli post embolizzazione è stata effettuata una indagine Angio-RM preceduta da un’angiografia digitale arteriosa effettuata con apparecchiatura GE DG200 nelle proiezioni standard (antero-posteriore, laterale ed oblique) ed altre incidenze più idonee a mettere in evidenza il risultato del trattamento endovascolare.Il tempo intercorso fra le due indagini, DSA e MRA, è variato da 10-20gg, solamente in un caso si sono superati i 30 gg.Tutte le indagini Angio-RM sono state effettuate con apparecchiatura RM da 1.5 Tesla (GE, Signa Horizon, Milwaukee, USA) in dotazione alla nostra Unità Operativa, usando una bobina cranio in quadratura. Tutte le sequenze, sia le standard, FSE T2, FLAIR e SE T1, che le sequenze Angio-RM sono state precedute da una acquisizione in T1 (TR/TE/NEX 500msec/9msec/2NEX; FOV 250mm; matrice 256x192; spessore 5 mm) su piano sagittale usata come sequenza di localizzazione.Le acquisizioni Angio-RM, sono state ottenute mediante sequenze SPGR 3D-TOF (MOTSA) con i seguenti parametri: (TR/ TE/ FA = 43-50msec / 2.3msec / 20°; FOV 220mm; matrice 512x192; spessore di 0.7 mm contigui a volumi sovrapposti).Le immagini Angio-RM di base ottenute hanno messo in evidenza in tutti e 9 i pazienti un vuoto di segnale nella sede del pregresso aneurisma trattato con GDC, che ha inciso in modestissima misura sulla valutazione delle strutture vascolari perianeurismatiche.Queste ultime e le ricostruzioni multiplanari vengono stampate su pellicola ed inoltre vengono trasferite ad una workstation SUN Microsystem ULTRA 10 dove, rielaborate mediante algoritmo MIP (Maximun Intensity Projection) si ottengono proiezioni agiografiche bi e tridimensionali di ogni singolo vaso per tutto il suo decorso.Tutte le immagini sono state esaminate e confrontate con i dati della precedente DSA.I parametri valutati, sono stati:

• il grado di esclusione dell’aneurisma
• l’ eventuale colletto residuo
• il flusso endo-sacculare
• la pervietà del vaso parente.

Mentre nell’altra tabella sono riportati i risultati della correlazione delle due metodiche dalla quale si possono evincere i seguenti risultati.

Risultati:

• La sovrapponibilità diagnostica fra DSA tradizionale ed Angio-RM del 100% per quanto riguarda la valutazione degli aneurismi totalmente esclusi e del residuo del flusso endovascolare
• In quelli con residuo di colletto la sovrapponibilità delle due metodiche è stata dell’ 80%.

Per quanto concerne la valutazione del vaso di origine o una contigua branca vasale la valutazione diviene scarsa nei casi di estrema tortuosità del vaso 55%

Conclusioni
Nel follow-up dei pazienti con aneurismi cerebrali sottoposti a trattamento di embolizzazione con GDC la metodica di elezione rimane l’angiografia selettiva arteriosa, per il maggior numero di informazioni che fornisce riguardo la persistenza del colletto aneurismatico o l’eventuale non completa esclusione della sacca stessa. L’ MRA può essere proposta però come tecnica sostitutiva della DSA nei controlli di embolizzazioni di aneurismi, in accordo con i dati della letteratura e gli elementi da valutare sono:

• le ricostruzioni MIP che offrono la possibilità di avere una rappresentazione del vaso in maniera tridimensionale,
• le immagini di base, per la valutazione nel dettaglio più fine del segnale proveniente dai vasi,
• le ricostruzioni bidimensionali per una valutazione della parete vasale perianeurismatica.

Gli ulteriori sviluppi della metodica sono le acquisizioni tridimensionali in FSE T2 e ricostruzioni in MIN ( Black Blood Vessel ), e le sequenze dinamiche con iniezione di M.D.C. in bolo (contrast enhancement MRA: CE-MRA), che consentono di acquisire ulteriori informazioni con la RM.