Approfondimenti di chirurgia metabolica e dell'obesità
CHE COS’È L’OBESITÀ
L'obesità
è una condizione patologica cronica che consiste in un'alterazione della
composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo di
grasso. L'obesità peggiora la qualità della vita e provoca patologie
collaterali gravi di tipo respiratorio, cardiovascolari, osteo-articolari,
di tipo neoplastico, che possono ridurre la sopravvivenza media.
Attualmente
sono stimati 250 milioni gli obesi nel mondo, con netto incremento negli ultimi
10 anni. In Italia attualmente il 10-15% degli uomini adulti ed il
15-20% delle donne Italiane superano la soglia dell’obesità. Anche bambini ed
adolescenti sono stati investiti dal fenomeno.
Tuttavia
solo il 30% degli obesi cerca di dimagrire e, di questi, solo il 5% di
loro si rivolge ad un medico: gli altri si affidano ai consigli dei media e
della pubblicità, a volte ingannevoli, spesso con conseguenze tragiche.
Per misurare l’entità dell’obesità viene comunemente utilizzato il calcolo dell’indice di massa corporea (BMI)
CHE
COS’È LA CHIRURGIA BARIATRICA
La
chirurgia bariatrica (dal greco baros,
peso) è quella branca della chirurgia che si occupa del trattamento di pazienti
affetti da grave e patologico eccesso di peso. L’intervento chirurgico è
l’unica forma di trattamento che porta a una guarigione duratura in un
elevatissimo numero di casi. Lo scopo della chirurgia bariatrica è quello di ridurre l’assunzione
di cibo tramite la diminuzione della capacità gastrica (interventi di
restrizione) o di diminuire l’assorbimento di sostanze nutritive da parte
dell’intestino (interventi malassorbitivi), o ancora, di dare una sazietà precoce
con meccanismo metabolico negli interventi misti.
CHE COS’È LA CHIRURGIA METABOLICA
La
chirurgia metabolica è quella branca della chirurgia bariatrica che si rivolge al trattamento del
diabete mellito di tipo 2 associato all’obesità. ( in casi selezionati anche a
partire da BMI >30 kg/m2)
A
CHI SI RIVOLGE
Per
i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 65 anni la chirurgia bariatrica è indicata:
- se hanno un BMI maggiore di 40 Kg/m2;
- se
hanno un BMI compreso tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono
migliorare o guarire a seguito della notevole e persistente perdita di peso
ottenuta con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie
cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici,
ecc.).
Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso).
Il BMI che viene preso in considerazione, per essere candidabile all'intervento di chirurgia bariatrica, è il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica.
CONTROINDICAZIONI
- assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
- paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up;
- disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team);
- alcolismo e tossicodipendenza,
- malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
- pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
COS’È IMPORTANTE SAPERE
La
chirurgia dell’obesità non ha scopi estetici e il suo principale scopo è quello
di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi
Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi proposti presentano
aspetti positivi e negativi.
Non esiste nessun intervento chirurgico privo di possibili
complicanze.
Qualsiasi intervento per la terapia dell’obesità può quindi avere complicanze
medico-chirurgiche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso
dell’intervento sia nel decorso post-operatorio. Nel corso dei mesi e degli
anni successivi si possono verificare altre complicanze che possono richiedere
un nuovo intervento chirurgico.
Ogni intervento presuppone da parte del paziente l’impegno a effettuare periodici controlli clinici concordati con il Centro. Questi sono indispensabili non solo per ottenere migliori risultati ma anche per ridurre le complicanze precoci, medie e tardive.
Tutti gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale e, se possibile, in regime laparoscopico (cioè non con un «taglio» sulla pancia, ma con delle piccole incisioni da cui si introducono una videocamera e degli appositi strumenti all’interno dell’addome.
SLEEVE GASTRECTOMY In questo intervento viene asportata gran parte dello stomaco tramite una sezione verticale. Il cibo quindi si deposita nel tubulo gastrico residuo per poi proseguire nell’intestino normalmente. L’intervento quindi non cambia in alcun modo il funzionamento dello stomaco ma la sua capacità , che risulta irreversibilmente ridotta. | ![]() |
BYPASS GASTRICO SU ANSA ALLA ROUX In questo intervento viene creata una piccola tasca gastrica capace di determinare un senso di sazietà precoce, non collegata al resto dello stomaco ma direttamente all’intestino. In questo modo gran parte dello stomaco e del duodeno rimane escluso dal passaggio di cibo, lasciando tuttavia a disposizioni molti altri metri di intestino tenue per assorbire i nutrimenti. | ![]() |
BYPASS GASTRICO A SINGOLA
ANASTOMOSI ( MINIBYPASS GASTRICO) In questo intervento un tasca gastrica simile a quella del bypass ma più lunga viene collegata direttamente all’intestino dterminando l’esclusione di un tratto intestinale compreso tra 150 e 250 cm. Dato l’effetto malassorbitivo, seppur modesto, saranno necessari controlli frequenti dopo l’operazione per monitorare eventuali carenze vitaminiche o deficit nutrizionali. | ![]() |
GASTROPLASTICA ENDOSCOPICA Questa tecnica totalmente endoscopica (eseguita in corso di gastroscopia ma con anestesia generale) consente di applicare dei punti di sutura direttamente all’interno dello stomaco riducendone il volume. Viene riservato a pazienti con controindicazione ad un intervento chirurgico «convenzionale» o in casi di obesità moderata non responsiva alla terapia medica. | ![]() |
INTERVENTI DI REVISIONE,
CONVERSIONE E RESTAURAZIONE Talvolta un intervento bariatrico può non risultare efficace nella perdita di peso: in casi selezionati l’anatomia può essere nuovamente modificata chirurgicamente al fine di indurre una ripresa del calo ponderale. Talvolta, inoltre , può essere necessario intervenire chirurgicamente per il trattamento di complicanze legate all’intervento stesso, andando a ripristinare l’anatomia nativa. |
L’Equipe multidisciplinare, che rappresenta il requisito fondamentale del centro per un approccio globale al paziente, ha il compito di selezionare adeguatamente i candidati alla chirurgia bariatrica e seguirli nel loro percorso pre e post operatorio, fornendo adeguati supporti clinico assistenziali nell’ambito di una stretta collaborazione con il Medico di Medicina Generale, prevedendo percorsi personalizzati in relazione ai vari gradi di complessità.
Nel team collaborano il chirurgo, l’internista/endocrinologo, il dietista/nutrizionista, e lo psicologo/psichiatra. Altri specialisti (cardiologi, pneumologi, otorinilaringoiatri, anestesisti) possono essere interpellati per consulenze in caso di necessità specifiche del paziente.
CHIRURGIA PLASTICA
Talvolta dopo il calo di peso, possono esitare eccedenze cutanee (soprattutto a livello dell’addome, delle braccia, delle cosce e del seno) responsabili di limitazioni funzionali o frequenti irritazioni. In casi selezionati , se il calo di peso è stato sufficiente e si è ormai raggiunta una stabilità del peso da almeno 6 mesi, è possibile effettuare interventi di plastica cutanea (ad es. addominoplastica o brachioplastica) sempre in regime di SSN.
CENTRO DI MALATTIE DEL METABOLISMO
Talvolta l’ingresso nel percorso bariatrico non conduce direttamente all’intervento chirurgico: alcuni pazienti hanno bisogno di un percorso preparatorio sia di tipo cognitivo/ comportamentale in previsione dell’eventuale intervento. Il centro di malattie del metabolismo offre a questo scopo percorsi singoli o di gruppo (talvolta collaborando con strutture private convenzionate per ricoveri a scopo riabilitativo ed educativo nutrizionale).
Anche nel post-operatorio può essere necessario un supporto aggiuntivo dal punto di vista nutrizionale/motivazionale/psicologico per rafforzare o incrementare i risultati ottenuti con l’intervento: il centro offre programmi specifici anche in tal senso.
L’ACCESSO
Visita chirurgica o endocrinologica (vedi sezione «come mettersi in contatto») su invio del MMG o del medico specialista. Se il paziente presenta i requisiti fondamentali per un eventuale trattamento bariatrico, esso viene preso in carico e inviato alla visita multidisciplinare
VISITA MULTIDISCIPLINARE
Un equipe formata da chirurgo, endocrinologo/internista, dietista e psicciatra/psicologo valuteranno in senso globale il paziente e la sua idoneità all’intervento.
In particolare il chirurgo valuterà la fattibilità dell’intervento e spiegherà dettagliatamente al paziente i diversi tipi di trattamento; l’endocrinologo/internista valuterà lo stato di salute globale del paziente evidenziando eventuali criticità cliniche o metaboliche da trattare prima di arrivare alla chirurgia; il dietista svolgerà un accurata analisi del comportamento alimentare consigliando, se necessario, specifici programmi dietetici da mettere in atto già prima dell’intervento. Infine lo psicologo/psichiatra valuterà l’eventuale presenza di patologie psichiatriche non ben compensate che controindichino l’intervento o ancora la presenza di disagi psichici che possano rendere necessario un supporto psicologico/comportamentale prima o dopo l’intervento.
Qualora non venissero identificate controindicazioni all’intervento, si procederà all’esecuzione di esami ematici specifici, studio radiologico del transito esofago-gastrico , esofagogastroscopia ed ecografia dell’addome.
GIUDIZIO CONCLUSIVO
Una volta svolte tutte le visite necessarie e gli esami strumentali, il team multidisciplinare si riunisce per la discussione dei casi e sancisce l’idoneità definitiva alla chirurgia, decidendo inoltre quale intervento nello specifico verrà effettuato sulla base delle caratteristiche del paziente.
Non sempre il giudizio è positivo: talvolta il team decide di annullare il progetto chirurgico per presenza di condizioni sfavorevoli o vere e proprie controindicazioni. Altre volte decide di mettere in atto trattamenti di tipo medico (dieta, percorsi di rieducazione alimentare, supporto psicologico) rinviando a un secondo momento la chirurgia.
PRE-RICOVERO
Il paziente candidato alla chirurgia viene convocato presso l’ospedale dove effettuerà l’intervento (generalmente 1-2 settimane prima della data fissata per l’intervento) per eseguire, nel corso di una giornata, gli esami di stratificazione del rischio operatorio (esami ematici, rx torace, ECG) e la valutazione anestesiologica (la quale ha il compito di indicare l’eventuale necessità del monitoraggio in terapia intensiva dopo l’intervento)
RICOVERO
L’ingresso in reparto (ospedale di Bentivoglio o Ospedale S. Orsola) è privisto il pomeriggio prima del giorno dell’intervento o la mattina stessa. Dopo l’intervento il paziente potrà essere monitorato qualche ora in Recovery Room e poi essere ritrasferito nel reparto di degenza oppure, qualora necessario, verrà trattenuto in terapia intensiva post-operatoria per almeno una notte.
Se non vi sono problematiche cliniche di rilievo.