Epidemiologia

Epidemiologia

Unità operativa Medicina interna, malattie epatobiliari e immunoallergologiche

Epidemiologia, fattori di rischio e screening

L’epatocarcinoma (HCC) è la neoplasia maligna primitiva più frequente del fegato, con incidenza in progressivo incremento. Attualmente rappresenta la quinta neoplasia più diffusa al mondo nel sesso maschile e la settima nel sesso femminile.
La maggior parte dei nuovi casi si riscontra in paesi in via di sviluppo, prevalentemente dove risulta endemica l’infezione da virus dell’epatite B (HBV): il Sud-Est dell’Asia e l’Africa sub-Sahariana. L’HCC raramente si presenta in pazienti di età inferiore a 40 anni, con un picco di incidenza in pazienti di età superiore ai 70 anni. La percentuale di HCC nella popolazione maschile è di circa 4 volte superiore rispetto alla popolazione femminile. L’HCC correlato alla infezione da virus dell’epatite C (HCV) è divenuta la più significativa causa di morte negli Stati Uniti e nelle ultime due decadi l’incidenza di HCC negli USA è triplicata con una sopravvivenza a 5 anni sostanzialmente stabile intorno al 12%. Il maggiore incremento nella diagnosi di HCC si è verificato nella popolazione dei bianchi di età compresa tra 45 e 60 anni. Un trend simile è stato descritti anche in Italia, Giappone, Canada, Inghilterra e Australia. L’Italia, che insieme alla Spagna è tra le nazioni europee con più alta incidenza di HCC, occupa una posizione intermedia per tassi di incidenza: l’incidenza è 13.5 casi/100.figura 1000 abitanti negli uomini e 4.6 casi/100.000 abitanti nelle donne.
La cirrosi epatica rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo di HCC, soprattutto nei Paesi Occidentali (90%); in Asia e Africa è più frequente l’incidenza di HCC su fegato non cirrotico.

In Figura 1 è sintetizzata l’incidenza (espressa in numero di casi/100.000 abitanti) nelle diverse aree geografiche, nei due sessi e in tutte le età; l’incidenza nei diversi paesi è desunta dai dati della Organizzazione Mondiale della Sanità.
Nei paesi sviluppati, l’HCC insorge tipicamente come complicanza di una epatopatia cronica di qualunque eziologia. La cirrosi epatica è il principale fattore di rischio per l’HCC [3,4] e ne influenza in modo determinante la scelta terapeutica, che deve tener conto del grado di insufficienza epatica del paziente. Tra i pazienti con cirrosi compensata, l’incidenza di HCC è stimata attorno al 3% l’anno.

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di epatocarcinoma sono considerati le infezioni da HBV e HCV, l’abuso alcolico e molto probabilmente il quadro di NAFLD (nonalcoholic fatty liver disease). Cause meno rilevanti risultano la emocromatosi ereditaria, il deficit di alfa-1-antitripsina, l’epatite autoimmune, la malattia di Wilson ed alcune forme di porfiria. La distribuzione dei vari fattori di rischio nella popolazione è estremamente variabile nelle diverse regioni ed etnie. La maggior parte di fattori di rischio per HCC sono anche correlati allo sviluppo ed alla progressione di cirrosi epatica, che è presente nell’80-90% dei pazienti con HCC.
Il rischio cumulativo di sviluppare HCC a cinque anni dalla diagnosi di cirrosi epatica varia dal 5% al 30% in relazione alla eziologia della cirrosi (maggiore rischio in caso di cirrosi HCV-relata), dell’etnia (17% in USA vs 30% in Giappone) e dello stadio evolutivo della cirrosi (maggiore rischio in caso di cirrosi scompensata rispetto alla cirrosi compensata).
L’identificazione di una popolazione a rischio, come quella rappresentata da pazienti cirrotici, la disponibilità di esami ampiamente diffusi, poco costosi e scarsamente invasivi, e la disponibilità di trattamenti potenzialmente curativi hanno portato allo sviluppo di programmi di sorveglianza mirati alla diagnosi precoce di tale neoplasia. Scopo di tali programmi, che prevedono l’esecuzione di un’ecografia dell’addome e la determinazione dell’alfa-fetoproteina plasmatica ogni sei mesi, è di aumentare il numero di HCC diagnosticati ad uno stadio potenzialmente curabile ed incrementare così la sopravvivenza di tali pazienti. Nonostante l’ormai ampia diffusione di questa procedura, la percentuale di pazienti suscettibile di trattamenti radicali non supera comunque il 40-50 %.

Negli ultimi anni, alla luce dei dati incoraggianti pubblicati in letteratura, si è sempre più consolidata la strategia di screening e sorveglianza di pazienti con cirrosi per l’identificazione precoce di lesioni focali epatiche con potenziali caratteristiche di malignità. Numerosi programmi di screening prevedono il dosaggio periodico dei livelli di AFP nel siero e l’esecuzione di un’ecografia addominale con specifica attenzione rivolta allo studio del fegato. Si stima che attualmente l’approccio ecografico di screening al paziente cirrotico possa svelare la presenza di noduli neoplastici, anche di diametro inferiore a 2 cm, con accuratezza variabile tra il 50% e il 90%. Una volta identificata la lesione focale epatica, è necessario procedere alla sua caratterizzazione per ottenere una diagnosi certa e per poter avviare un percorso terapeutico adeguato.
Grazie alla applicazione dei programmi di screening la mortalità da HCC si è notevolmente ridotta nei pazienti cirrotici, come dimostrato in studi clinici provenienti da diverse aree geografiche. Le attuali linee guide raccomandano l’inserimento di pazienti ad elevato rischio di sviluppare HCC in programmi di sorveglianza.