Stadiazione dell'epatocarcinoma

Per la stadiazione dell’HCC non esiste un sistema universalmente accettato. Nel corso degli anni sono stati proposti diversi sistemi di stadiazione, ciascuno caratterizzato da diverse variabili, nel tentativo di identificare il migliore sistema di classificazione del paziente cirrotico con HCC.
Nel 1998 è stato proposto in Italia il Cancer Liver Italian Program score (CLIP). Questo sistema prende in considerazione quattro variabili: il Child Pugh, la morfologia della massa neoplastica, i livelli sierici di alfa-fetoproteina e l’eventuale presenza di una trombosi della vena porta. I principali limiti di questo sistema sono rappresentati dalla impossibilità di identificare pazienti in stadio molto precoce che potrebbero beneficiare di trattamenti curativi (resezione, trattamenti percutanei) e la difficoltà di stratificazione, essendo contemplati solo tre stadi.

Il French scoring system è stato proposto da Chevret nel 1999; il sistema consente una stratificazione in tre gruppi sulla base di cinque parametri: il Kornofsky performance index, la trombosi portale, il valore di bilirubina, il valore di fosfatasi alcalina e di Alfa-fetoproteina.

Il Chinese University Prognostic Index (CUPI) proposto negli anni 90, è basato su sei variabili (TNM, sintomi, ascite, AFP sierica, bilirubina, fosfatasi alcalina) e consente la stratificazione dei pazienti in tre gruppi.
Il CUPI è stato considerato superiore al TNM, alla classificazione di Okuda e al Clip score nella predizione della sopravvivenza dei pazienti.

Il Japanese Integrated Staging Score è stato proposto nel 2003. Il sistema si basa sulle variabili di due ulteriori score (Child Turcotte Pugh e TNM), con la possibilità di stratificare i pazienti in sei gruppi.

Il Barcellona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system è stato originariamente proposto nel 1999 e revisionato nel 2003. Questo sistema di stadiazione consente la stratificazione dei pazienti in 5 gruppi sulla base di performance status, Child-Pugh e caratteristiche della neoplasia. L’elemento fondamentale e innovativo di questo sistema è rappresentato dalla valutazione consensuale di variabili dipendenti dalla neoplasia e variabili dipendenti dalla patologia di base (la cirrosi epatica), con riferimento a dati laboratoristici, clinici e soggettivi del paziente. Il sistema non si limita alla sola predizione della sopravvivenza del paziente e/o alla definizione della prognosi ma consente di identificare una strategia terapeutica adeguata a ciascun paziente.

Tabella 2 Score di Child Pugh.

Tabella 3 Performance status secondo i criteri proposti da ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).

L’elemento di maggiore innovazione del sistema BLCL è la possibilità di unire la valutazione prognostica e l’indicazione terapeutica. Inoltre, diversamente dagli altri sistemi di classificazione, i pazienti non vengono stratificati sulla base di un punteggio totale risultante dalla somma di ciascuna variabile. Questa classificazione è stata convalidata e approvata da AASLD e EASL.
Sulla base della BCLC vengono distinti quattro stadi:

• Very early stage (0): include pazienti con neoplasia singola di diametro inferiore ai 2 cm (carcinoma in situ), con funzione epatica conservata (classe Child-Pugh A) e senza segni e sintomi correlati alla neoplasia. In genere si tratta di piccole lesioni neoplastiche ben differenziate, con dotti biliari e rami portali, prive di invasione delle strutture contigue.
• Early stage (A): include pazienti con HCC singolo o con un numero di noduli ≤ 3, ciascuno di diametro ≤ 3cm, con funzione epatica conservata (classe Child-Pugh A e B). 
• Intermediate stage (B): include pazienti con neoplasia multinodulare (> 3 noduli di diametro > 3 cm), senza evidenza di invasione vascolare né di localizzazione extraepatica, in buon compenso funzionale (Child-Pugh A e B).
• Advanced stage (C): include pazienti che manifestano sintomi correlati alla neoplasia (Performance Status 1-2), con invasione vascolare e/o localizzazioni extraepatiche.
• Terminal stage (D): include pazienti in stadio terminale, con funzione epatica compromessa (classe Child-Pugh C) e severa disabilità correlata alla patologia neoplastica (Performance Status > 2).

Un altro importante indicatore di prognosi utilizzato per i pazienti con cirrosi epatica è rappresentato dal MELD score; si tratta di una formula logaritmica in cui si inseriscono i dati di laboratorio del paziente relativi a bilirubina totale, creatinina e INR. Il punteggio che ne deriva è considerato un importante parametro prognostico e viene attualmente utilizzato in numerosi centri trapianto per stabilire la priorità in lista d’attesa per trapianto di fegato.

Tabella 4: MELD score