Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N.445)
_l_ sottoscritt_      ____________________________________________nat__ il      ______________ a      _________________________________________________ai fini del conferimento di n.  CONTRATTO DI LAVORO AUTONOMO relativo al progetto :      
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a favore di       _____________________________________________________________________________
onde consentire la verifica delle situazioni di conflitto di interessi, anche solo potenziale, con l’eventuale rapporto di collaborazione professionale con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi, ai sensi di quanto previsto dall’art. 53, comma 14, del D.lgs n. 165/01, così come integrato dalla Legge 6/11/2012, n. 190, “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione” ed in applicazione dell’art. 5, lett. E) dell’Accordo RER AIOP 2016-2018
dichiara
sotto la propria personale responsabilità,
(DICHIARARE  SOLO LE ATTIVITà svolte EXTRA AZIENDA ospedialiero – Universitaria di Bologna – Policlinico s. orsola - malpighi)

 di NON  svolgere alcuna attività professionale, neppure a titolo gratuito
di svolgere attivita’ PRESSO LE SEGUENTI STRUTTURE PUBBLICHE O CASE DI CURA ACCREDITATE: 
(indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale ) con la seguente forma contrattuale :
 lavoratore autonomo IN QUALITA’ di       ________________________ad oggetto       ________________________________________________________________________________
a favore di        _____________________________________________________________________________ dal       _______________________________________________________
 lavorATORE dipendente  IN QUALITA’ di       ________________________ad oggetto       ________________________________________________________________________________
a favore di        _____________________________________________________________________________ dal       _______________________________________________________
OVVERO 
di svolgere attivita’ di: 
tirocinio
stage
borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato di ricerca
altro
a favore di       _____________________________________________________________________ (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale ) dal      ____________________________________
 di svolgere attività professionale a titolo gratuito in qualita’ di       _________________________________ ad oggetto        _______________________ a favore di       _______________________________________________________________________________________ (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale ) dal      ____________________________________
 di svolgere attivita’ di lavoro dipendente in qualita’ di      	
a favore di      	(indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale)) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato / indeterminato a decorrere dal 	
 di svolgere attività di lavoro autonomo (tipologia      	) 
	ad oggetto      	
	a favore di       	
		dal     	
di esercitare attivita’ imprenditoriale/commerciale ad oggetto      		
		dal      	
	di essere socio della/e seguente/i società (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale) 
     	
nell’ambito della/e quale/i riveste il seguente ruolo (esemplificativamente: semplice socio, socio accomandatario, socio d’opera, amministratore, legale rappresentante, ecc.)      	
	
che il coniuge o i propri parenti o affini fino al secondo grado svolgono attivita’ imprenditoriale/commerciale ad oggetto      	
	oppure  sono soci della seguente societa’ (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale) 
	     	
	nell’ambito della quale rivestono il seguente ruolo      	
	di impegnarsi a comunicare ogni possibile variazione rispetto a quanto dichiarato con la presente
è fatta salva la possibilità di verificare la veridicità del contenuto della dichiarazione. nel caso in cui i dati indicati risultino difformi, si applicano le sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00. la dichiarazione non veritiera comporta, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/00, la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti.
Bologna,      __________________	Il/La Dichiarante
________________________________________	
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Allegata copia del documento di identità
ACQUISIZIONE -  DEL PARERE DEL RESPONSABILE DEL PROGETTO)
Valutata la situazione professionale e personale autocertificata dal professionista
DICHIARO:
•	che NON si evincono elementi che possono configurare conflitto di interessi, anche potenziale, o forme di concorrenza con l’attività legata al  Progetto
•	di verificare il rispetto, da parte del collaboratore, del divieto di inviare pazienti transitati presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna a  strutture private accreditate e non
•	 SI  evincono elementi che possono configurare conflitto di interessi, anche potenziale o forme di concorrenza, con l’attività legata al Progetto, per le seguenti motivazioni:  ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                       IL RESPONSABILE DEL PROGETTO 
                                                  (timbro e firma)  ___________________________________________