Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 N.445)
_l_ sottoscritt_      ____________________________________________nat__ il      ______________ a      _________________________________________________ai fini della partecipazione alla procedura comparativa riservata a      ________________________________________________________________________________ 
per il conferimento di CONTRATTO DI LAVORO AUTONOMO relativo al progetto:      
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a favore dell’ Azienda Ospedaliero – Universitaria di Bologna Unità Operativa       ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
onde consentire la verifica delle situazioni di conflitto di interessi, anche solo potenziale, con l’eventuale rapporto di collaborazione professionale con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi, ai sensi di quanto previsto dall’art. 53, comma 14, del D.lgs n. 165/01, così come integrato dalla Legge 6/11/2012, n. 190, “Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione”
dichiara
sotto la propria personale responsabilità,
(DICHIARARE  SOLO LE ATTIVITà svolte EXTRA AZIENDA ospedialiero – Universitaria di Bologna – Policlinico s. orsola - malpighi)

di NON  svolgere alcuna attività professionale, neppure a titolo gratuito
di svolgere attivita’ di: 
tirocinio
stage
borsa di studio
assegno di ricerca
dottorato di ricerca
altro
	  ad oggetto      	
 presso       	dal      	
di svolgere attività professionale a titolo gratuito ad oggetto       	
 a favore di       		
(indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale ) dal     	
di svolgere attivita’ di lavoro dipendente in qualita’ di      	
a favore di      	(indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale)) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato / indeterminato a decorrere dal 	
1.di svolgere attività di lavoro autonomo (tipologia      	) 
	ad oggetto      	
	a favore di       	
		dal     	
2.di svolgere attività di lavoro autonomo (tipologia      	) 
	ad oggetto      	
	a favore di      	
       		dal     	
di esercitare attivita’ imprenditoriale/commerciale ad oggetto      		
		dal      	
	di essere socio della/e seguente/i società (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale) 
     	
nell’ambito della/e quale/i riveste il seguente ruolo (esemplificativamente: semplice socio, socio accomandatario, socio d’opera, amministratore, legale rappresentante, ecc.)      	
	
che il coniuge o i propri parenti o affini fino al secondo grado svolgono attivita’ imprenditoriale/commerciale ad oggetto      	
	oppure  sono soci della seguente societa’ (indicare denominazione, forma giuridica, oggetto sociale) 
	     	
	nell’ambito della quale rivestono il seguente ruolo      	
	di impegnarsi a comunicare ogni possibile variazione rispetto a quanto dichiarato con la presente
è fatta salva la possibilità di verificare la veridicità del contenuto della dichiarazione. nel caso in cui i dati indicati risultino difformi, si applicano le sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/00. la dichiarazione non veritiera comporta, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/00, la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti.
Bologna,      __________________	
Il/La Dichiarante
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Allegata copia del documento di identità
Certifico apposta in mia presenza la firma del dichiarante

Timbr

Nome, Cognome e qualifica del funzionario	
_________________________________________________________________
Firma del funzionario