AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di responsabile della struttura semplice denominata “Gestione Operativa” afferente alla Direzione Sanitaria Aziendale.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di struttura semplice, come previsto dal CCNL 8 giugno 2000 dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di essere dipendente con rapporto di lavoro a (scegliere una opzione):
o	tempo pieno
o	tempo parziale;
4)	di essere disponibile alla trasformazione del rapporto di lavoro a tempo pieno (per i dipendenti attualmente a part-time); 
5)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
6)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 
7)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente __________________________________________________________________________________________
(può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________