AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
GIURIDICA DEL PERSONALE

Il/La sottoscritto/a ____________________________ nato/a a _________________________ il __________ residente in ____________________________________via _______________Tel. __________________ codice fiscale _____________________________ e-mail __________________________chiede di essere ammesso alle procedure d’urgenza volta ad acquisire MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per il conferimento di incarichi in regime di lavoro autonomo in relazione alle necessità sanitarie ed assistenziali conseguenti all’emergenza sanitaria COVID 19. 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
di non aver compiuto il settantesimo anno d’età e che tale condizione perduri per tutta la durata dell’incarico;
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
di ______________________(essere/non essere) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il _______________ presso ___________________________________________________________________;
Specializzazione in__________________________ conseguita il ________________ presso ____________________________________________________________________;
ovvero
Iscrizione al ___________________ ( 3°o 4° o 5°) anno della scuola di specializzazione in ________________________________ presso l’Università degli Studi di _______________________
durata legale del corso di specializzazione: anni ______
Iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di___________________ dal____________________________________________;

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
mediante posta elettronica al seguente indirizzo: _____________________________________________.

Data ______________    			 Firma ______________________________