AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _________________________________ via ___________________________ telefono ________________________e-mail __________________________________________ chiede di essere ammesso al pubblico avviso congiunto, per titoli ed eventuale colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato nel profilo professionale di:

DIRIGENTE PSICOLOGO – disciplina: PSICOLOGIA

per le esigenze  dell’Azienda USL di Bologna , DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA – POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI E DELL’AZIENDA USL DI IMOLA

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
diploma di laurea in psicologia _______________ordinamento __________________classe ________   conseguita il _________________________presso _____________________________________________  
diploma di specializzazione in _______________________________________________________ conseguita il ______________ presso _______________________________________________________ 

iscrizione all’albo dell’ordine degli psicologi della provincia di ____________________________________ dal ________________;
6.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
7.	di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice, un curriculum formativo e professionale datato e firmato e copia di un documento d’identità..

Data ____________	Firma __________________________