AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA  DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________ il __________________ C.F. ________________________ residente in ______________________________________________ cap. ________________ via _________________________________ telefono ________________________ indirizzo e-mail ____________________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO, per titoli ed eventuale colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato nel profilo professionale di:

DIRIGENTE MEDICO – disciplina: MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO CON FUNZIONI DI MEDICO COMPETENTE E MEDICO AUTORIZZATO

al fine di attuare le misure della sorveglianza sanitaria per la tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, in adempimento a quanto previsto dal D.Lgs. n. 81 del 09/04/2008 e s.m.i., e di attuare le misure di protezione sanitaria e sorveglianza medica dei lavoratori esposti a radiazioni, in adempimento a quanto previsto dal D.Lgs. n. 230 del 17/03/1995 e s.m.i.  

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
6.	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _____________ presso l’Università degli Studi di ________________________
7.	diploma di specializzazione in __________________________________ conseguita il ______________ presso l’Università degli Studi di _______________________________ durata legale del corso anni ______

    conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
    conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
    non conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91 o D.Lgs 368/99;

ovvero:
di essere iscritto ________________________________ (a partire dal terzo) anno della scuola di specializzazione in _____________________________________________ presso l’Università degli Studi di ________________________, e di impegnarsi a produrre il titolo di specializzazione al momento dell’eventuale assunzione in servizio;
Durata legale del corso di specializzazione: anni ________ 

8.	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di ____________________________ dal ________________;
9.	Iscrizione nell’elenco dei medici competenti presso il Ministero della Salute   della Regione ________________________ con il numero __________;

10.	iscrizione all’Elenco nazionale dei medici autorizzati alla radioprotezione, istituito e aggiornato presso il Ministero del Lavoro e delle politiche sociali con il numero __________ data di iscrizione ____________________;
11.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
12.	di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato e fotocopia del documento di riconoscimento.

Data ____________	Firma __________________________