SEZIONE A.

ATTENZIONE: AI FINI DELLA VALUTAZIONE DEI TITOLI OLTRE ALLA COMPILAZIONE DELLA SOTTOELENCATA DOMANDA E’ OBBLIGATORIO COMPILARE LA SUCCESSIVA SCHEDA CURRICULUM ALLEGATA GIA’ PREDISPOSTA IN AUTOCERTIFICAZIONE.
NON OCCORRE ALLEGARE ULTERIORE DOCUMENTAZIONE AD ECCEZIONE DELLA COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (OBBLIGATORIO) ED EVENTUALI PUBBLICAZIONI e DOCUMENTAZIONE PROBATORIA PER DIRITTO ALLA RISERVA DEI POSTI

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________ nato a __________________________ il ______________ C.F. _______________________ residente in ________________________________ via _________________________________ telefono ______________________ chiede di essere ammesso al Concorso Pubblico, per titoli ed esami, per la copertura a tempo indeterminato di n. 4 posti nel profilo professionale di COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE – SETTORE TECNICO  (cat. D) 

COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE – SETTORE TECNICO – CAT. D
Per la seguente amministrazione (barrare una sola opzione):
•	Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna
•	Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola Malpighi
•	Azienda USL di Bologna
•	Azienda USL di Imola
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ________________________________________________);
1)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:__________________________);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________);

4)   di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione :
- laurea (specificare tipo di laurea:  VO / LS / LM) _______ in Ingegneria _____________________________ classe ______________ conseguita il _______________ presso ______________________________________________________________________;
-abilitazione all’esercizio professionale conseguita il ________________;
-iscrizione all’albo dell’ordine degli ingegneri  SEZIONE ______ SETTORE B)  di _______________ dal _________________;
5)	di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ____________________________________________________________________; 
6)	di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (ovvero: di avere prestato servizio o di prestare servizio con rapporto d’impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni; indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego _______________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
7)	di scegliere per l’accertamento della conoscenza della lingua straniera la seguente tra inglese e francese:________________________________________________________;

8)	di avere diritto alla riserva dei posti, ovvero di aver diritto alla precedenza  (o, a preferenza, in caso di parità di punteggio) per il seguente motivo ________________________________________________ (allegare documentazione probatoria);
9)	di avere necessità in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio ______________________________(indicare il tipo di ausilio necessario) nonché della necessità di tempi aggiuntivi __________________;

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: ______________________________________
(obbligatorio invio all’indirizzo PEC in caso di domanda ricevuta via PEC)
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale autocertificato datato e firmato.

Data ______________        			  Firma _______________________________

SI RICORDA DI PROSEGUIRE LA COMPILAZIONE DELLA SUCCESSIVA SCHEDA CURRICULUM (SEZIONE B.) E ALLEGARE LA SOLA COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO.

SEZIONE B.
SCHEDA CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Io sottoscritto/a________________________________________, nato/a a ____________________

il _______________ residente a _____________________in _______________________________

-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli  previsti dalle norme vigenti, sulla   veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati,
-consapevole altresì che, in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’:

- che le copie allegate sono conformi agli originali in mio possesso;

- di possedere i seguenti requisiti specifici di ammissione:
titolo di studio:	laurea (specificare tipo di laurea: VO / LS / LM) _______ in Ingegneria _____________________________ classe ______________	
conseguito il                            presso l’Università 	

-abilitazione all’esercizio professionale conseguita il ________________;

-iscrizione all’albo dell’ordine degli ingegneri  SEZIONE ______ SETTORE B)  di _______________
 dal _________________;

- di essere in possesso dei seguenti titoli:
TITOLI DI CARRIERA
Servizi esclusivamente svolti in qualità di dipendente diretto di Pubbliche Amministrazioni  ATTINENTI AL POSTO MESSO A BANDO.	
Ente	data di assunzione	data di 
cessazione	qualifica esatta
	Specificare se a tempo pieno o tempo parziale (indicare le ore sett. Part-time)	

					

					

TITOLI DI CARRIERA
Servizi esclusivamente svolti in qualità di dipendente diretto di Case di cura private solo se convenzionate o accreditate ATTINENTI AL POSTO MESSO A BANDO.	
Ente	data di assunzione	data di 
cessazione	qualifica
 esatta
	Specificare se a tempo pieno o tempo parziale (indicare le ore sett. Part-time)

					

					

TITOLI DI STUDIO
Elencare i titoli di studio ad esclusione del diploma di laurea,  valido come requisito di ammissione	

	
PUBBLICAZIONI E TITOLI SCIENTIFICI
Elencare i singoli titoli degli articoli o pubblicazioni e gli estremi della rivista su materie attinenti  allegando copia degli articoli o delle pubblicazioni	

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE
Inserire dettagliatamente l’elenco dei corsi formativi professionali o di aggiornamento attinenti, specificando se seguiti da esame finale e n. crediti ECM.	
ENTE
	Data e durata del corso 
	Titolo del corso                                       SI o NO esame 
Finale
                                                                       e n. crediti ECM

			

DOCENZE:
Solo su materie attinenti e solo se svolte presso Pubbliche Amministrazioni	
Ente                                                     materia                                                         ore	

segue CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

ALTRE ESPERIENZE LAVORATIVE, ATTIVITÀ (tirocinio professionale, stage, borsa di studio), attinenti alla funzione da ricoprire.

In questa sezione indicare SERVIZI PRIVATI (comprese collaborazioni o incarichi libero professionali), indicare denominazione Azienda, tipo di contratto (es. dipendente, libero professionista, co.co.co.), QUALIFICA ESATTA, data di inizio e fine e il numero di ore settimanali (se previsto) 	
Ente	
Tipo di contratto	
data di inizio	
data di 
fine	
qualifica esatta
	
Specificare se a tempo pieno o tempo parziale (indicare le ore sett. Part-time)	

	

TOTALE
(Riservato all’ufficio)	
                ,

Letto, confermato e sottoscritto,    data________IL DICHIARANTE _________________________________

(N.B. ALLEGARE OBBLIGATORIAMENTE COPIA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO)