domanda di partecipazione alla procedura comparativa
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI
Il/La sottoscritt/a	     	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	     	
chiede
di essere ammesso/a alla procedura comparativa per titoli e colloquio riservata a: A MEDICI IN POSSESSO DI SPECIALIZZAZIONE NELLA DISCIPLINA DI EMATOLOGIA
per lo svolgimento di un progetto denominato: 
“Studio e applicazione di nuove strategie terapeutiche nei pazienti affetti da linfomi alla diagnosi e con malattia ricaduta/refrattaria”
a favore dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi -Unità Operativa Ematologia - Cavo 
SCADENZA 8.04.2019
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:       	
		
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)

	di essere in possesso della cittadinanza       	
 (indicare nazionalità)	
 i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:

	di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo  

	di NON ESSERE in regola con il del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo 	

barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di       _________________________________________________________________________________
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:       __________________________________________________________________________________
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini  NON italiani di Paesi U.E. o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare:
	di non avere a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:       	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere in possesso della LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita il       _________
presso l’Università di       ____________________________________________________________
	di essere in possesso del diploma di SPECIALIZZAZIONE IN      	
conseguito in data      	 presso l’Università di       	
	di essere ISCRITTO ALL’ULTMO ANNO DELLA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN       	
Data prevista di conseguimento diploma       	 presso l’Università di       	__________________________________________________ 
	di impegnarmi a comunicare a codesta Azienda il conseguimento del diploma di specializzazione
	di essere iscritto ALL’ALBO DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI della 
Provincia di       		

barrare una sola opzione		di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso la seguente pubblica amministrazione      	
	
(come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
	di NON PRESTARE servizio con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato      	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare una sola opzione		DI ESSERE collocato in quiescenza;
	DI NON ESSERE collocato in quiescenza;	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, in carta semplice.
data,      		Firma
	
______________________
la domanda e la documentazione ad essa allegata:
•	devono essere inoltrate a mezzo del servizio postale al seguente indirizzo: Servizio Unico Metropolitano Amministrazione del Personale (SUMAP) – UFFICIO CONCORSI – AREA S.ORSOLA-MALPIGHI, Via Gramsci N. 12, 40121 Bologna;
•	oppure trasmesse con Posta Elettronica Certificata PEC personale del candidato esclusivamente all’indirizzo concorsi@pec.aosp.bo.it. Il messaggio dovrà avere per oggetto: “Domanda di procedura comparativa riservata a MEDICI SPECIALISTI IN EMATOLOGIA di ___________ (indicare cognome e nome)”.
•	oppure devono essere consegnate presso Servizio Unico Metropolitano Amministrazione del Personale - UFFICIO CONCORSI, via Gramsci, 12, Bologna negli orari indicati nel bando.