domanda di partecipazione all’avviso pubblico ()
AL DIRETTORE GENERALE 
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA - POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI
Il/La sottoscritt/a	     	     	
cognome	nome	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	     	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per titoli e colloquio per DIRIGENTE MEDICO – ONCOLOGIA in possesso di particolare competenza ed esperienza nell’ambito della ginecologia e senologia presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, con scadenza il 17/01/2020
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)	

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
I CITTADINI EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di ESSERE titolare dello status di rifugiato
	di ESSERE titolare dello status di protezione sussidiaria
	di ESSERE familiare di cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea e titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente

	di NON ESSERE in possesso dei suddetti requisiti	

	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il      	
presso l’Università di      		

	di essere in possesso del diploma di specializzazione in      	;
	CONSEGUITO ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D. Lgs. n. 368/99 – DURATA DEL CORSO anni  __
	NON CONSEGUITO ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D. Lgs. n. 368/99
il      	 presso l’Università di      	
OPPURE
	di essere iscritto 
all’ultimo anno della scuola di specializzazione in      	
al penultimo anno (qualora il corso abbia durata quinquennale) della scuola di specializzazione in      	
presso l’Università di      	
DURATA TOTALE DEL CORSO DI SPECIALIZZAZIONE: anni  __
e di impegnarsi a presentare la documentazione relativa al conseguimento del titolo di specializzazione alla data di assunzione in servizio	

	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici – Chirurghi della provincia di      	
dal       		

	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:      		

barrare una sola opzione		di NON avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)      		

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni
     	(indicare il tipo di provvedimento)	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:      	
	
(allegare la documentazione probatoria);	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
data,      		Firma