AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _________________________________ via ___________________________ telefono ________________________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO congiunto, per titoli ed eventuale colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato nel profilo professionale di:

DIRIGENTE MEDICO – disciplina: ANESTESIA E RIANIMAZIONE   

per la seguente Amministrazione (barrare una sola opzione)

•	Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico di Sant’Orsola
•	Azienda USL di Bologna
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
6.	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _____________________ presso __________________________________________________________________________
7.	diploma di specializzazione in __________________________________ conseguita il ______________ presso _________________________ durata legale del corso anni ______

•	conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
•	conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
•	non conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91 o D.Lgs 368/99;
ovvero:
di essere iscritto _______________(a partire dal terzo) anno della scuola di specializzazione in _______________________________ presso l’Università degli Studi di ________________________, e di impegnarsi a produrre il titolo di specializzazione al momento dell’eventuale assunzione in servizio;
Durata legale del corso di specializzazione: anni ________ 
8.	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici - chirurghi della provincia di ____________________________ dal ________________;
9.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
10.	di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.

Data ____________	Firma __________________________