domanda di partecipazione all’avviso pubblico 
AL DIRETTORE DEL SUMAGP
VIA GRAMSCI, 12 – 40121 BOLOGNA
Il/La sottoscritt/a	     	     	
cognome	nome	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	                                     C.F.      	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per titoli e colloquio per il conferimento di un incarico a tempo determinato, per la durata di 36 mesi, ai sensi dell’art. 15 – octies D.Lgs. 502/1992 per l’attuazione del seguente progetto: “Realizzazione di una coorte dei pazienti sottoposti a trapianto d’organo solido in Follow-up attivo presso IRCCS da svolgersi da svolgersi in afferenza alla U.O.C. Medicina Interna per il trattamento delle gravi insufficienze d’organo presso l’ Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico di S.Orsola, con scadenza il 11 Marzo 2021.

A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 
dichiara:
 (barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
In base all’art.7 della legge 6.8.2013, n.97 possono accedere ai posti di lavoro presso le pubbliche amministrazioni:-cittadini italiani - cittadini di uno dei paesi dell'Unione Europea e loro familiari non aventi la cittadinanza di uno stato membro che siano titolari del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente oppure cittadini di Paesi Terzi che siano titolari del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o che siano titolari dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria);
I cittadini NON italiani EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di avere di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana

	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere in possesso del diploma di Laurea in ______________ classe ______vecchio/nuovo ordinamento conseguita il      	_____presso l’Università di      _________________________	
	di essere in possesso della  Specializzazione  in      ___________________________conseguita il      _____presso l’Università di      _________________________	
	conseguito ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D.Lgs. n. 368/99 – durata del corso anni      ____________
	NON conseguito ai sensi del D. Lgs. n. 257/91 o del D.Lgs. n. 368/99 
	di essere in possesso dell’iscrizione all’albo dell’Ordine      __________ della provincia di      	

barrare una sola opzione	 di ESSERE in possesso di partecipazione documentata a registri clinici nazionali e/o internazionali (indicare quali)      	__________________________________________________________________;

	di NON ESSERE in possesso di partecipazione documentata a registri clinici nazionali e/o internazionali (indicare quali)      	;

 di ESSERE in possesso di partecipazione documentata a studi collaborativi nazionali e internazionali (indicare quali)      ___________________________________________________________________	;

	di NON ESSERE in possesso di partecipazione documentata a studi collaborativi nazionali e internazionali (indicare quali)      	

 di ESSERE in possesso di documentata attività scientifica comprovata dalla pubblicazione di articoli scientifici come primo autore (indicare quali)      	__________________________________________;

 di NON ESSERE in possesso di documentata attività scientifica comprovata dalla pubblicazione di articoli scientifici come primo autore (indicare quali)      	_____________________________________;

 di ESSERE in possesso di Autocertificazione di ottima conoscenza della lingua inglese parlata e scritta (da accertarsi in sede di colloquio).

 di NON ESSERE in possesso di  Autocertificazione di ottima conoscenza della lingua inglese parlata e scritta (da accertarsi in sede di colloquio)	

	(solo per i concorrenti di sesso maschile prima del 31/12/1985) di avere la seguente posizione nei confronti degli obblighi militari:      		

barrare una sola opzione		di NON  avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)      	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÉ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO.

Il/la sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità):

mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________

 mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________n. _______ Cap _______ Comune _______________ provincia_____

La sottoscrizione della presente domanda di partecipazione comporta la piena accettazione di quanto contenuto nel Bando di avviso pubblico di cui all’oggetto.

data,      		Firma