Al Direttore del Servizio Unico Metropolitano Amministrazione Giuridica del Personale
dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna 
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ________________ il ____________ residente in ________________________________________ via ________________________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico, per titoli e colloquio per il conferimento, ai sensi dell'art. 15 septies, comma 1, del D.Lgs. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, di durata triennale, nel profilo professionale di DIRIGENTE MEDICO DELLA DISCIPLINA DI PSICHIATRIA O DIRIGENTE PSICOLOGO DELLA DISCIPLINA DI PSICOLOGIA per l'espletamento di funzioni di particolare rilevanza e di interesse strategico nell’ambito del progetto vertente su “sostegno psicologico alle pazienti affette da patologie oncologiche dell’apparato genito-urinario femminile all’interno del Policlinico di Sant’Orsola e nella rete cure palliative della Citta’ Metropolitana di Bologna”..

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: _______________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

5)	di essere in possesso della Laurea in ___________________________ conseguita il _______________ presso l’Università di ___________________________________;

6)	di essere in possesso del diploma di specializzazione in ___________________ conseguita il ______________ presso _________________________ durata legale del corso anni ______:

   ❑ conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91;
   ❑ conseguita ai sensi del D.Lgs. 368/99;
   ❑ non conseguita ai sensi del D.Lgs. 257/91 o D.Lgs 368/99;
7)	di essere in possesso dei requisiti di ammissione di cui al punto 4.  ❑  al punto 5.   ❑ della sezione 2.b REQUISITI SPECIFICI DI AMMISSIONE
8)	non essere titolare di trattamento di quiescenza.

9)	di essere iscritto all’albo dell’ordine _______________ della provincia di _____________________;

10)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante formale comunicazione al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data _______	Firma ________________________