domanda di partecipazione all’avviso pubblico ()
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA - POLICLINICO DI S.ORSOLA

Il/La sottoscritt/a	     	     	
cognome	nome	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	     	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per titoli e colloquio per la durata di 5 anni, ai sensi dell’art. 15 – septies D.Lgs. 502/1992 per il conferimento di un incarico a tempo determinato nel profilo professionale di Dirigente Medico della Disciplina di Otorinolaringoiatria da svolgersi presso UOC Otorinolaringoiatria e Audiologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico di S.Orsola, con scadenza il 11 Marzo 2021

A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
 (barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
I cittadini NON italiani EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo

	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere in possesso del diploma di Laurea in ______________ classe ______vecchio/nuovo ordinamento conseguita il      	_____presso l’Università di      _________________________	
	di essere in possesso del diploma di Specializzazione in ______________ conseguita il      	___presso l’Università di      _________________________
	di essere in possesso dell’iscrizione all’Albo professionale  dell’Ordine __________ della provincia di      

barrare una sola opzione	 di ESSERE in possesso di documentata esperienza pluriennale nella gestione ambulatoriale dei pazienti con paralisi del facciale (indicare quali)      	;
	di NON ESSERE in possesso documentata esperienza pluriennale nella gestione ambulatoriale dei pazienti con paralisi del facciale (indicare quali)      	
 di ESSERE in possesso di documentata esperienza pluriennale in chirurgia del nervo facciale con particolare riferimento alle anastomosi ipoglosso-facciale e masseterino-facciale (indicare quali)      
 di NON ESSERE in possesso di documentata esperienza pluriennale in chirurgia del nervo facciale con particolare riferimento alle anastomosi ipoglosso-facciale e masseterino-facciale (indicare quali)      
 di ESSERE in possesso documentata produzione scientifica e relazioni congressuali sul tema “paralisi periferiche del nervo facciale” (indicare quali)      
 di NON ESSERE in possesso documentata produzione scientifica e relazioni congressuali sul tema “paralisi periferiche del nervo facciale” (indicare quali)      
 di NON ESSERE titolare di trattamento di quiescenza      	

	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:      		

barrare una sola opzione		di NON  avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)      	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:      	
	
(allegare la documentazione probatoria);	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
data,      		Firma