domanda di partecipazione all'avviso pubblico ()
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA -POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI 

Il/La sottoscritt/a	     	     	
cognome	nome	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	     	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO
TECNICO SANITARIO DI LABORATORIO BIOMEDICO con specifiche competenze nell’ambito della diagnosi di infezioni emergenti presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, con scadenza il 12 MARZO 2020.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)	

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
I CITTADINI EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di ESSERE titolare dello status di rifugiato
	di ESSERE titolare dello status di protezione sussidiaria
	di ESSERE familiare di cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea e titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente

	di NON ESSERE in possesso dei suddetti requisiti	

	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

 di essere in possesso della LAUREA IN      	
 classe di laurea       	 
conseguita il      	 presso l’Università di       	
oppure
 laurea conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario in      	
conseguita il      	 presso l’Università di       	
oppure
 di essere in possesso del DIPLOMA/ATTESTATO di      	 conseguito in base al precedente ordinamento e riconosciuto equipollente ai sensi delle vigenti disposizioni
il      	 presso        		

barrare una sola opzione		DI ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO DEI TECNICI SANITARI DI LABORATORIO BIOMEDICO della provincia di       	dal      	

oppure
	DI NON ESSERE ISCRITTO ALL’ALBO DEI TECNICI SANITARI DI LABORATORIO BIOMEDICO)	

	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:      		

barrare una sola opzione		di NON avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)      	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 2.9.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità);
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 2.9.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità)
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO a preferenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:      	
	
(allegare la documentazione probatoria);	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco in carta semplice.
data,      		Firma