AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _________________________________ CAP___________ via ___________________________ telefono ________________________e-mail __________________________________________ chiede di essere ammesso al pubblico avviso, per titoli ed eventuale colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato nel profilo professionale di:

DIRIGENTE INGEGNERE  CIVILE  

PER LE ESIGENZE DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio;
3.	di __________________ (essere / non essere) stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;
4.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
6.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
diploma di laurea in Ingegneria _______________ordinamento __________________classe ________   conseguita il _________________________presso _____________________________________________  
abilitazione all’esercizio professionale conseguita il _________________________________
la seguente esperienza professionale____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 

iscrizione all’albo dell’ordine degli ingegneri della provincia di ____________________________________ dal ________________;

di essere in possesso della seguente esperienza professionale ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
7.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
8.	di avere diritto alla precedenza o, a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.  

Data ____________	Firma __________________________