AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
GIURIDICA DEL PERSONALE

Il/La sottoscritto/a ____________________________ nato/a a _________________________ il __________ residente in ____________________________________via _______________Tel. __________________ codice fiscale _____________________________ e-mail __________________________chiede di essere ammesso alla procedura d’urgenza volta ad acquisire MANIFESTAZIONE DI INTERESSE per il conferimento di incarichi in regime di lavoro autonomo in relazione alle necessità sanitarie ed assistenziali conseguenti all’emergenza sanitaria COVID19 a INFERMIERI. 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1.	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
2.	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età e che tale condizione perduri per tutta la durata dell’incarico;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di ______________________(essere/non essere) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
5.	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

6.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
Laurea in infermieristica, conseguita il ___________ presso Università di __________________________________________, ovvero di essere in possesso del seguente titolo di studio __________________________________________ conseguito il __________________ presso ____________________________________________.

7.	iscrizione all’albo professionale degli infermieri della provincia di _________________________ dal ________________.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica al seguente indirizzo: _____________________________________________.

Data ___________________    			 Firma ______________________________