MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE

VIA GRAMSCI, 12
40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato/a ____________________ il _______________________________ residente in ___________________________________   via _______________________________________________________ cap __________________ C.F. ________________________ e-mail ________________ tel./cell. ________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	
	Ostetrica referente del processo "Promozione e sostegno dell’allattamento durante il primo mese di vita"	
	Infermiere referente per il “Coordinamento di processo delle Cure Palliative Pediatriche” nodo ospedale	
	Referente infermieristico di processo “Coordinamento Regionale Trapianti”	
	Coordinamento Area Riabilitativa	
	Coordinamento Laboratori di Anatomia Patologica / Patologia molecolare / Emolinfopatologia	
	Audit Interno	
	Coordinamento e organizzazione delle attività correlate alle funzioni di segreteria, supporto operativo alla direzione strategica	
	Referente del Workflow della Ricerca	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: __________________________________________________________________ categoria ____ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

6) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________

CURRICULUM
AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(DPR 28 dicembre 2000 n. 445, artt. 46 e 47)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________________________________ il __________________ residente in _______________________________________via _________________________________________
-consapevole che l’Amministrazione effettuerà i controlli previsti dalle norme vigenti, sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati;

-consapevole, altresì, che in caso di false dichiarazioni o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti al vero, potrà incorrere nelle sanzioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e nella decadenza dal beneficio ottenuto mediante tali atti falsi,

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITÀ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data ______________________

							Firma  _____________________________

N.B.: ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO