domanda di partecipazione alla borsa di studio
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI - VIA ALBERTONI, 15 - 40138 BOLOGNA

Il/La sottoscritt/a	     	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. __1__BORSA DI STUDIO riservata a MEDICI IN POSSESSO DI SPECIALIZZAZIONE IN ONCOLOGIA O IN MEDICINA INTERNA OVVERO ISCRITTI ALL’ULTIMO ANNO DELLE MEDESIME SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE
per le attività di studio e ricerca inerenti al progetto denominato:
“Sperimentazione clinica di nuovi farmaci anti-neoplastici nell’ambito di studi di fase precoce (fasi I-II)”
presso l’UNITA’ OPERATIVA ONCOLOGIA - ARDIZZONI dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi con SCADENZA IL02.03.2017
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)	

barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini che sono in possesso del requisito sostitutivo della cittadinanza italiana (cittadinanza in Paese dell’Unione Europea), dovranno dichiarare
	di non avere a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

	di essere in possesso della LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita il       _________
presso l’Università di       ____________________________________________________________	

	di essere in possesso del diploma di SPECIALIZZAZIONE IN      ____________________________________________________________________________________
Conseguito in data      _______________presso  l’Università di      	       _______________________________
___________________________________________________________________________________
Ovvero 

 di essere iscritto all’ULTIMO ANNO della scuola di  SPECIALIZZAZIONE IN       ____________________________  _______________________________presso l’Università di       ________________________________________________________________________________
	di essere iscritto ALL’ALBO DELL’ORDINE DEI  MEDICI CHIRURGHI della Provincia di       _____________	

barrare una sola opzione		di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso la seguente pubblica amministrazione      	
	
(come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
	di NON PRESTARE servizio con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, in carta semplice.
data,      		Firma
	
la domanda e la documentazione ad essa allegata:
•	devono essere inoltrate a mezzo del servizio postale al seguente indirizzo: SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE (SUMAP) – UFFICIO CONTRATTI DI LAVORO AUTONOMO – AREA S.ORSOLA-MALPIGHI, VIA GRAMSCI N. 12, 40121 BOLOGNA (tel 051 6079957 – 6079961 - 6079962)
•	ovvero trasmesse con Posta Elettronica Certificata PEC personale del candidato esclusivamente all’indirizzo concorsi@pec.aosp.bo.it Il messaggio dovrà avere per oggetto: “domanda di BORSA DI STUDIO