domanda di partecipazione alla borsa di studio()
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI - VIA ALBERTONI, 15 - 40138 BOLOGNA

Il/La sottoscritt/a	     	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
chiede
di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. _1_BORSA DI STUDIO riservata a MEDICI SPECIALISTI IN NEUROLOGIA per le attività di studio e ricerca inerenti al progetto denominato: 
“Perinatal depression: chronobiology, sleep related risk factor and light therapy”
presso l’ UNITA’ OPERATIVA NEUROLOGIA – CIRIGNOTTA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi con SCADENZA IL 29.12.2016
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)	

barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini che sono in possesso del requisito sostitutivo della cittadinanza italiana (cittadinanza in Paese dell’Unione Europea), dovranno dichiarare
	di non avere a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

 di essere in possesso della LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita il       _________ presso l’Università di       ____________________________________________________________	
	di essere in possesso del diploma di SPECIALIZZAZIONE IN     	
Conseguito in data      ___________________________ presso l’Università di       ____________________________________________________________
	di essere iscritto ALL’ALBO DELL’ORDINE DEI  MEDICI CHIRURGHI della Provincia di       _____________
	
	di essere in possesso di ESPERIENZA NELLA LETTURA E INTERPRETAZIONE DELLE POLISONNOGRAFIE E DI ESPERIENZA IN MEDICINA DEL SONNO 
	
	di NON essere in possesso di ESPERIENZA NELLA LETTURA E INTERPRETAZIONE DELLE POLISONNOGRAFIE E DI ESPERIENZA IN MEDICINA DEL SONNO (nb LA PRESENTE DICHIARAZIONE COMPORTERA’ LA non AMMISSIONE ALLA borsa di studio)	

barrare una sola opzione		di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso la seguente pubblica amministrazione      	
	
(come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
	di NON PRESTARE servizio con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, in carta semplice.
data,      		Firma