domanda di partecipazione alla procedura comparativa
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI - VIA ALBERTONI, 15 - 40138 BOLOGNA

Il/La sottoscritt/a	     	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
chiede
di essere ammesso/a alla procedura comparativa per titoli e colloquio riservata a: PROFESSIONISTI LAUREATI IN BIOLOGIA O IN BIOTECNOLOGIE ESPERTI IN ATTIVITA’ DI DATA MANAGEMENT  per il conferimento di incarico individuale per prestazioni di lavoro autonomo relative al progetto:
“Data Management in studi clinici inerenti alle terapie sistemiche dell’epato-carcinoma” 
A favore dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi - UNITA’ OPERATIVA MEDICINA INTERNA - BOLONDI
con SCADENZA IL GIORNO 08.05.2017
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:       ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)

	di essere in possesso della cittadinanza       _____________________________________________
 (indicare nazionalità)	
 i cittadini NON appartenenti all’ UE dovranno dichiarare:

	di ESSERE in regola con il permesso di soggiorno (ALLEGARE DOCUMENTAZIONE PROBATORIA)

	di NON ESSERE in regola con il permesso di soggiorno	

barrare una sola opzione		di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di       _________________________________________________________________________________
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:       __________________________________________________________________________________
(indicare motivo della non iscrizione)
Gli aspiranti NON in possesso della cittadinanza italiana, dovranno dichiarare:
	di non avere a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:       _________________________________
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

 di essere in possesso della LAUREA IN       _______________________________________________ 
________________________________________________________________________________
classe di laurea      __________________oppure   laurea conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario 
conseguita il      ________________________________________________________________
presso l’Università di       ______________________________________________________________________________

barrare una sola opzione		di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso la seguente pubblica amministrazione      	
	
(come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
	di NON PRESTARE servizio con rapporto di lavoro dipendente a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato;
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

		DI ESSERE collocato in quiescenza;
	DI NON ESSERE collocato in quiescenza;	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, in carta semplice.
data,      		Firma