domanda di partecipazione al CONCORSO pubblico ()
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO S.ORSOLA-MALPIGHI 

Il/La sottoscritt/a	     	     	
cognome	nome	
nato il	     	a	     	Prov.	     	
residente a	     	Prov.	     	CAP.	     	
Via	     	n.	     	tel	     	
indizzo @	     	Indirizzo @pec	     	
chiede
di essere ammesso/a al concorso pubblico per OPERATORE TECNICO SPECIALIZZAZTO – CUOCO – Categoria B livello economico super (Bs) presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi, con scadenza il 16/01/2020.
A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
(barrare le caselle corrispondenti alla scelta e compilare)
	che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente:      	
	
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. Cellulare)	

	di essere in possesso della cittadinanza      	
(indicare nazionalità)
I CITTADINI EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di ESSERE in possesso del permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo
	di ESSERE titolare dello status di rifugiato
	di ESSERE titolare dello status di protezione sussidiaria
	di ESSERE familiare di cittadino di uno stato membro dell’Unione Europea e titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente

	di NON ESSERE in possesso dei suddetti requisiti	

	di ESSERE iscritto nelle liste elettorali del Comune di      	
(indicare Comune)
	di NON ESSERE iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:      	
(indicare motivo della non iscrizione)
I cittadini NON italiani di Paesi U.E o di Paesi EXTRA U.E., dovranno dichiarare
	di NON AVERE a proprio carico provvedimenti giudiziari che comportino nel Paese di origine o in Italia la perdita del diritto di voto	

barrare una sola opzione		di NON AVERE riportato condanne penali
	di AVERE riportato le seguenti condanne penali:      	
(da indicare anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale)	

 di essere in possesso del seguente titolo di studio      	
	
(indicare titolo di studio – per i titoli universitari indicare anche la classe di laurea)
conseguito il      	  presso l'Istituto      	
o Università di      	

	di essere altresì in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso()      _____________________________________________________________________________			

	di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione:      		

barrare una sola opzione		di NON avere mai prestato servizio con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni;
	di AVERE PRESTATO o di PRESTARE SERVIZIO con rapporto di lavoro DIPENDENTE a tempo determinato o indeterminato presso pubbliche amministrazioni (come risulta da documentazione o da dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà allegata);
(indicare le cause di risoluzione dei rapporti di impiego)      	

barrare una sola opzione		di NON ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 2.9.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità);
 	di ESSERE stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero licenziato a decorrere dal 2.9.1995 (data di entrata in vigore del primo C.C.N.L. del personale del comparto Sanità)
     	
(indicare il tipo di provvedimento )	

barrare la casella solo in caso di diritto		di AVERE DIRITTO a preferenza e precedenza in caso di parità di punteggio per il seguente motivo:      	
	
(allegare la documentazione probatoria);	

barrare la casella solo in caso di necessità		di AVERE NECESSITÀ in quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della L. 104/92 del seguente ausilio      	
(indicare il tipo di ausilio necessario)
e dell’applicazione di eventuali tempi aggiuntivi.	
Il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale datato e firmato. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco in carta semplice.
data,      		Firma