DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA BORSA DI STUDIO

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. 1 BORSA DI STUDIO finalizzata al miglioramento dei tempi di conclusione dell’iter autorizzativo degli studi clinici profit e no-profit IRCCS e dell’uso c.d. compassionevole dei farmaci da svolgersi in afferenza alla Segreteria del Comitato Etico dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola 
con SCADENZA IL _13.01.2022_
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:__________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
 _____ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo  
ovvero 
______di NON ESSERE in regola con il del Permesso di soggiorno)

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
•	LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di  _____________________________ ovvero  LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÉ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data, ________________						Firma

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