Infezioni peri-protesiche

La ricerca sul campo e la stretta collaborazione tra Ortopedico, Infettivologo e Microbiologo ha permesso al Policlinico Universitario Sant’Orsola di diventare un centro di riferimento nazionale nel trattamento delle infezioni periprotesiche e muscoloscheletriche.

Le infezioni periprotesiche (PJI) di anca e ginocchio rappresentano una complicanza relativamente frequente delle protesi ortopediche (incidenza 0,3-2,5%). I batteri tendono a crescere adesi all’impianto protesico formando un “biofilm” protettivo che rende difficile sia la diagnosi che il trattamento con antibiotici.

La sintomatologia può essere variabile ed includere: dolore, segni locali di infiammazione (rossore, dolore e tumefazione), deiscenza della ferita chirurgica o fistola cutanea. Possono essere inoltre presenti segni clinici e radiografici di mobilizzazione dell’impianto (osteolisi periprotesiche).

In base ai criteri diagnostici più recenti stabiliti dalla MuscoloSkeletal Infection Society nel 2018, la diagnosi di PJI è confermata in caso di fistola comunicante con l’impianto o dell’identificazione dello stesso microorganismo da almeno due prelievi colturali.

Altri elementi che possono aiutare a confermare la diagnosi di PJI sono l’innalzamento degli indici di flogosi sierici (PCR e VES), esterasi leucocitaria, alfa-defensina sinoviale e l’aumento dei granulociti neutrofili nel liquido sinoviale nonché l’isolamento di un microorganismo in un unico campione.

La scintigrafia con leucociti marcati ha un’alta specificità ed è utile soprattutto per escludere la diagnosi nei casi dubbi.

Le PJI possono essere classificate, in base al tempo di insorgenza, come:

• “Early”: nel caso in cui i sintomi compaiano entro 4-6 settimane dall’impianto. Queste infezioni sono spesso causate da batteri aggressivi (es. S.Aureus).
• “Delayed”: comparsa dei sintomi dopo 4-6 settimane ma entro 2 anni dall’impianto. Queste infezioni sono spesso causate da microorganismi meno virulenti (S.Epidermidis e S.Coagulasi negativi).
• “Late”: comparsa della sintomatologia oltre 2 anni dall’impianto protesico. Queste infezioni sono causate dalla migrazione del microorganismo da un focus infettivo a distanza (es. tonsillite, infezione urinaria, infezione intestinale).

Nel caso di infezione precoce (“early”) è possibile tentare il “salvataggio” della protesi mediante un intervento chirurgico open, il lavaggio abbondante dell’impianto e la sostituzione delle componenti non ancorate all’osso (inserto in polietilene, testina,..) (“DAIR”: debridement and implant retention).

Nelle infezioni tardive (“delayed” e “late”) è necessaria la rimozione di tutte le componenti protesiche, a causa della crescita batterica nel biofilm attorno alla protesi.

In casi selezionati (protesi standard, condizioni cutanee ottimali, microorganismo identificato e sensibile a terapia antibiotica) il trattamento può essere effettuato in un unico tempo chirurgico (revisione “one-stage”) e consiste nella rimozione dell’impianto, prelievi per esame colturale, pulizia e lavaggi abbondanti dei tessuti periprotesici e successivo impianto di una nuova protesi.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento richiede un approccio in due tempi (revisione “two-stage”). Nel primo tempo chirurgico viene rimossa la protesi ed eseguita un’abbondante e accurata pulizia chirurgica, con posizionamento di uno spaziatore in cemento con antibiotico. Dopo adeguata terapia antibiotica (durata 6-8 settimane, sulla base degli esami dell’antibiogramma), negativizzati gli indici di infiammazione (PCR), è possibile effettuare il re-impianto protesico. Altrimenti, è richiesta una nuova pulizia chirurgica.

Per l’identificazione del microorganismo coinvolto, sono necessari esami colturali sia sui tessuti periprotesici, che sulla protesi (mediante sonicazione o ditiotreitolo).

La terapia antibiotica dovrà essere impostata dall’infettivologo sulla base dei risultati dell’antibiogramma.

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