Metastasi scheletriche

L’efficacia dei moderni protocolli di chemioterapia ha progressivamente aumentato l’aspettativa di vita dei pazienti oncologici. Conseguentemente è aumentata anche l’incidenza delle localizzazioni secondarie, che necessitano di nuove opzioni terapeutiche al fine di migliorare la qualità della vita dei pazienti.

La malattia metastatica rappresenta la più comune neoplasia del tessuto osseo. Il carcinoma della prostata, della mammella, del rene e della tiroide sono responsabili di circa l’80% delle metastasi scheletriche. Le sedi più frequentemente colpite sono le vertebre, il bacino, le coste, il cranio e il femore prossimale. La progressione della malattia neoplastica limitata al distretto scheletrico può compromettere notevolmente la qualità di vita del paziente poiché possono essere causa di dolore intrattabile, fratture patologiche, sintomi neurologici da compressione midollare o radicolare e ipercalcemia maligna.

È stato dimostrato come il trattamento chirurgico preventivo, rispetto a quello post-frattura, non solo riduca l’impatto della lesione metastatica sulla qualità di vita del paziente, ma ne migliori anche la prognosi.
I maggiori indicatori di rischio di frattura degli arti sono una lesione pertrocanterica didimensioni maggiori di 25 mm, una lesione interessante più del 50% della circonferenza o del diametro dell’osso, l’aspetto osteolitico e il dolore ingravescente (in particolare sotto carico).

Il trattamento chirurgico è spesso necessario per prevenire o stabilizzare fratture patologiche o decomprimere il midollo spinale in caso di metastasi vertebrali.
La scelta della migliore strategia terapeutica per le metastasi ossee è spesso difficile e dipende da numerosi fattori che includono l’aspettativa e la qualità di vita del paziente, la sintomatologia clinica (dolore, sintomi neurologici), il rischio di frattura e il rapporto rischio/beneficio di interventi chirurgici talvolta demolitivi e complessi.

Nelle sedi meta-epifisarie, soprattutto a livello del femore prossimale, la sostituzione protesica quando possibile risultata essere la soluzione chirurgica più appropriata perché permette un rapido recupero funzionale con un minor rischio di reinterventi dovuti al fallimento della ricostruzione ed alla progressione di malattia.
Nelle lesioni diafisarie, quando la prognosi è buona e la risposta prevista alle terapie adiuvanti (chemioterapia e radioterapia) è scarsa, il trattamento chirurgico si orienta verso una chirurgia escissionale e ricostruzione con osteosintesi e cemento o spaziatori intercalari. In altri casi si opta per una stabilizzazione con con chiodo bloccato, nel femore, tibia e omero, o placca nelle lesioni dell’avambraccio.

Tuttavia, la metastasi scheletrica non richiede sempre un approccio chirurgico. La mancanza di dolore o di frattura ed un istotipo sensibile alle cure mediche o radioterapiche rappresentano una controindicazione alla chirurgia.
Un dolore localizzato persistente nonostante le terapie non chirurgiche, in pazienti in cui sono sconsigliabili trattamenti di maggiore entità, rappresenta la principale indicazione di tutte le metodiche mini-invasive in uso.
Le metodiche mini-invasive percutanee hanno come finalità la distruzione con mezzi fisici della lesione tumorale, allo scopo di diminuirne la sintomatologia e di rallentarne la progressione. Tutte queste metodiche presentano controindicazioni simili, in particolare la vicinanza (< 1cm) delle lesioni da trattare a strutture vascolari-nervose o viscerali.
Queste tecniche possono essere associate alle terapie sistemiche (chemioterapia, terapie ormonali e biologiche), all’uso dei difosfonati, del denosumab, alla radioterapia ed alla terapia del dolore.
In casi selezionati, la radioterapia a dosi frazionate è considerata il trattamento d’elezione con percentuali di successo intorno al 60% per quanto riguarda il controllo del dolore e al 25% per il controllo locale di malattia.
Un’altra tecnica di recebte intraduzione è l’elettrochemioterapia, che combina la chemioterapia intra-tumorale o sistemica (con un singolo bolo di Bleomicina) all’applicazione locale di impulsi elettrici mediante specifici elettrodi/aghi.
L’embolizzazione arteriosa selettiva, sebbene sia utilizzata come procedura neoadiuvante prima di interventi chirurgici, può essere usata come unica procedura di trattamento palliativo nel caso di lesioni metastatiche molto vascolarizzate e radioresistenti (carcinoma renale a cellule chiare, carcinoma tiroideo) non trattabili diversamente.
La termoablazione con radiofrequenze è la metodica di ablazione mini-invasiva più diffusa ed utilizza l’effetto termico legato al passaggio di onde radio attraverso i tessuti. La procedura, che avviene in sedazione, prevede il posizionamento sotto guida radiologica (solitamente TC) di uno o più elettrodi (mono o bipolari) a livello dell’area da trattare. Le onde radio trasmesse attraverso l’elettrodo generano calore elevato e necrosi in un’area sferica nella zona circostante la punta dell’elettrodo.
Il trattamento di crioablazione utilizza l’effetto necrotizzante delle basse temperature sui tessuti: sia per la citolisi diretta causata dal congelamento del citoplasma con rottura delle membrane cellulari, sia per l’effetto ischemico, necrotico e disidratante che si sviluppa nei tessuti circostanti l’area congelata. Si utilizzano sonde isolate caricate con gas argon. All’apice della sonda si forma una sfera di ghiaccio di circa 3-4 cm di diametro. Successivamente viene immesso nel sistema l’elio che permette il distacco della sfera di ghiaccio dalla sonda e la sua estrazione. La crioablazione permette di coprire con più sonde anche volumi molto grandi per l’unione delle diverse aree congelate, ed e efficace anche su lesioni osteoaddensanti.
La chirurgia Focalizzata ad Ultrasuoni (FUS) RM guidati è una metodica ablativa di recente sviluppo che utilizza il calore generato nel punto di concentrazione di un fascio di ultrasuoni ad alta intensità. Non è applicabile ad oggi sulla colonna vertebrale, in presenza di mezzi di sintesi metallici o in pazienti portatori di elettrostimolatori e pacemakers. Inoltre, va considerato il rischio di fratture patologiche post-trattamento nelle ossa lunghe degli arti.