Unità operativa Cardiochirurgia
TRAPIANTO di CUORE nel paziente adulto e assistenza meccanica al circolo
A Bologna si è costituita da quasi due decadi una ONLUS (ATCOM, Associazione Trapiantati di Cuore Orsola-Malpighi) dedicata all’accoglienza fisica e psicologica dei pazienti trapiantandi e dei loro familiari. Il fondatore dell'associazione è il Sig. Forcione, un paziente trapiantato di cuore.
Sistemi di Assistenza Cardiocircolatoria Mono e Bi Ventricolare a breve, medio e lungo termine
Negli ultimi anni, abbiamo assistito a livello mondiale ad una marcata riduzione delle donazioni di organo e in particolare di cuore. Sono molteplici i motivi, ma uno dei più determinanti, e per fortuna, è la riduzione dei traumi stradali mortali, che erano una delle principali cause di morte cerebrale. Anche le cure neurologiche sono migliorate al punto da incrementare notevolmente la sopravvivenza dei pazienti con danno cerebrale per cause diverse.
Ciò ha portato però a uno squilibrio fra le necessità di trapianto cardiaco, che sono in progressivo aumento in quanto aumenta la prevalenza di malattia cardiovascolare nel mondo, e il numero di donazioni che è in progressiva riduzione.Nel corso degli anni si è cercato di ovviare a tale mancanza con lo sviluppo di trattamenti in alternativa al trapianto cardiaco, cercando di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente cardiopatico.
Opzioni alternative al trapianto includono: trattamento farmacologico, re-sincronizzazione cardiaca, impianti di defibrillatori intracorporei, alcune tecniche chirurgiche di rimodellamento cardiaco, correzioni valvolari percutanee e, soprattutto, l’impianto di assistenze meccaniche cardiocircolatorie.
Un’assistenza meccanica cardiocircolatoria (Mechanical Circulatory Support) è una macchina che aiuta o sostituisce in toto la funzione del cuore, assicurando la corretta portata cardiaca per un’adeguata perfusione di tutti gli organi. In alcuni casi, grazie all’utilizzo di queste macchine, il cuore può recuperare la sua funzionalità e il sistema di assistenza può essere quindi rimosso (avendo ottenuto un “recovery” cardiaco).
I sistemi di supporto circolatorio meccanico possono essere divisi:
- assistenze a breve termine
- assistenze a medio termine
- assistenze a lungo termine
Le assistenze a breve termine sono delle macchine che vengono impiantate rapidamente come salvavita nel paziente critico. Sono dei dispositivi extracorporei che obbligano l’allettamento del paziente e il ricovero in terapia intensiva. Essendo molto breve la durata (dalle 2 alle 4 settimane circa), queste assistenze servono sia a supportare il cuore nella speranza di ottenere un recupero della sua funzionalità, sia anche a fornire tempo per poter prendere nuove decisioni terapeutiche, come ad esempio candidare il paziente a trapianto cardiaco urgente o impiantare un’assistenza a lungo termine. Nel nostro centro sono state impiantate fino ad oggi più di 300 dispositivi di supporto cardiocircolatorio a breve termine.
Le assistenze a medio termine permettono di rendere più autonomo il paziente e di prolungare di alcune settimane il periodo di assistenza. Si impiantano quando si prevede un tempo più lungo per l’eventuale recovery cardiaco o per avere più tempo per prendere ulteriori decisioni terapeutiche. Il paziente deve comunque essere ricoverato in ospedale ma grazie a certe caratteristiche tecniche, può rendersi più autonomo e mobilizzato.
Infine, come assistenze a lungo termine, s’intendono i ventricoli e i cuori artificiali. In entrambi i casi, si trattano di dispositivi intra- o para-corporei collegati attraverso un cavo a delle batterie esterne e trasportabili.Ci sono diversi dispositivi in commercio. Sono delle macchine molto raffinate che hanno delle performance straordinarie, capaci di sostituire la funzione cardiaca in maniera quasi fisiologica. Sono certamente in costante perfezionamento in termini di durata, consumo energetico, miniaturizzazione, emodinamica e idrodinamica.Fermo restando che il trapianto cardiaco rimane il miglior trattamento per l’insufficienza cardiaca in stato terminale, i dispositivi di assistenza impiantabili possono essere utilizzati sia come trattamento definitivo (destination therapy) nei pazienti che per motivi clinici non possono usufruire del trapianto cardiaco, o come ponte al trapianto (bridge to transplantation). L’impianto di questo tipo di assistenze a lunga durata (anche alcuni anni), permette al paziente di poter aspettare il trapianto di cuore con una buona possibilità di sopravvivenza e una buona qualità di vita. In alcuni casi inoltre, certe condizioni reversibili (per esempio alcuni quadri d’ipertensione polmonare) possono però precludere il trapianto cardiaco, ma grazie all’utilizzo di assitenze a lungo termine questo tipo di condizioni possono migliorare e rendere così il paziente nuovamente trapiantabile.Attualmente e a livello mondiale, quasi il 50% dei pazienti in lista di attesa per trapianto cardiaco sono portatori di supporti meccanici circolatori di lunga durata, noti anche come VAD (acronimo di Ventricular Assist Device), LVAD (Left Ventricular Assist Device), RVAD (Right Ventricular Assist Device), BiVAD (Bi-ventricular Assist Device), e TAH (Total Artificial Heart).
Presso il nostro centro, fino ad oggi, abbiamo trattato più di 50 pazienti con impianto di VAD, molti dei quali sono tutt’ora in destination therapy e vengono seguiti presso ambulatori dedicati, mentre altri sono riusciti ad essere successivamente trapiantati.
Chirurgia della Fibrillazione Atriale
L’atrio destro è come il “contapassi” del cuore. Nel paziente con ritmo cardiaco normale, il ritmo sinusale, l’atrio destro gestisce la frequenza cardiaca facendo passare un impulso elettrico verso i ventricoli ad ogni battito cardiaco. Se questo impulso elettrico non segue una direzione ben precisa, si possono creare dei foci di rientro elettrico che fanno “impazzire” gli atri portandoli a delle frequenze elevatissime (anche 300-350 battiti per minuto). Fortunatamente nel nostro cuore è presente un sistema di filtro che permette di non far passare tutti quegli stimoli elettrici ai ventricoli. Se succedesse i ventricoli non avrebbero tempo di riempirsi e di svuotarsi adeguatamente e il paziente andrebbe incontro a morte per fibrillazione ventricolare. Il “filtro elettrico” tuttavia non è in grado di fornire un ritmo cardiaco ventricolare ordinato ed ecco perché il paziente con fibrillazione atriale ha una sensazione di cardiopalmo dovuto all’elevata e irregolare frequenza cardiaca.
Inoltre, visto che gli atri perdono la loro forza di contrazione, il sangue al loro interno ristagna aumentando in maniera importante il rischio di trombosi e, conseguentemente, di tromboembolia.
La fibrillazione atriale prevede diverse terapie sia farmacologiche che interventistiche.
Tuttavia nei pazienti con fibrillazione atriale refrattaria alla terapia medica e interventistica o in coloro che devono comunque andare incontro ad un intervento cardiochirurgico per altri motivi, è possibile eseguire un trattamento chirurgico volto a rimuovere della fibrillazione atriale. L’intervento consiste nell’effettuare diverse cicatrici a livello di entrambi gli atri al fine di eliminare i percorsi elettrici anomali che stanno alla base dell’aritmia.Presso il nostro centro sono stati eseguiti centinaia di interventi chirurgici di ablazione della fibrillazione atriale grazie all’utilizzo delle più moderne tecnologie.
Trattamento della Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva
La Cardiomiopatia Ipertrofica Ostruttiva è una malattia rara del ventricolo sinistro. E’ Caratterizzata da un ispessimento della parete del setto del ventricolo sinistro che può causare ostruzione al flusso del sangue in uscita dal ventricolo stesso. L’intervento chirurgico consiste nella rimozione di parte del muscolo ipertrofico così da eliminare l’ostruzione al passaggio del sangue. E’ un intervento molto delicato e che richiede un’importante curva d’apprendimento.
Chirurgia dei tumori cardiaci
Raramente all'interno del cuore, possono formarsi dei tumori. Questi possono essere benigni o maligni. L'incidenza dei tumori maligni è fortunatamente molto bassa. I tumori benigni sono leggermente più frequenti e sono rappresentati nella maggior parte dei casi dai mixomi. Il mixoma è un tumore cardiaco benigno che si forma solitamente nell'atrio sinistro. Macroscopicamente è caratterizzato da una massa di consistenza gelatinosa che può essere sessile o peduncolata, spesso attaccata al setto interatriale. Il mixoma atriale sinistro puo’ interferire con la funzione della valvola mitrale creando un'ostruzione all'orifizio mitralico. Occasionalmente, piccole porzioni del mixoma possono staccarsi e causare embolie cerebrali e/o periferiche. L’intervento chirurgico consiste nell’eradicazione della massa tumorale.
Anche per i tumori cardiaci di tipo maligno un trattamento chirurgico può essere possibile in casi selezionati.
Il nostro centro ha una grande esperienza in questo tipo di chirurgia, avendo trattato più di 200 casi di neoplasia cardiaca, rappresentando uno dei punti di riferimento nazionale ed europeo.
