Criteri di valutazione del candidato a trapianto renale

Caratteristiche del paziente e dati anamnestici
Età - L'età limite di accettazione é di 65 anni; a partire dai 50 anni, la valutazione é molto accurata specie per l'apparato cardio-vascolare, le potenziali patologie infettive e neoplastiche. E' in ogni caso l'età biologica reale a rappresentare il criterio finale di giudizio.
Nefropatia - Non costituisce mai pregiudiziale all'inserimento, ma in mancanza di diagnosi certa (istologica o altro) viene approfondita l'anamnesi personale, quella familiare e lo stato obiettivo dell'apparato nefro-urologico. Riguardo alle nefropatie soggette a recidiva viene data al paziente una adeguata informazione sulla incidenza della nefropatia assicurandolo però che questo rischio potenziale non sarà elemento di discriminazione al momento della scelta.
Vengono proposti per la bonifica chirurgica i reni policistici molto voluminosi e/o infetti, e comunque tutte le situazioni che presentino segni di infezione persistente o potenziale (calcolosi, TBC, reflussi V-U, ecc.).
II° trapianto: viene in genere consigliata la rimozione anche in caso non dia problemi clinici (febbre, infezione) per evitare che costituisca fonte di mascheramento immunologico.

Nefropatie secondarie a malattie sistemiche
Malattie metaboliche o ereditarie
Diabete mellito: non costituisce una controindicazione ma viene fatta una valutazione molto approfondita dell'apparato cardiovascolare; viene data ampia informativa sul rischio di recidiva della nefropatia diabetica e sui problemi che gli steroidi potranno dare sul controllo della glicemia.
Ossalosi: non controindicazioni a meno di gravi compromissione degli altri apparati.
Cistinosi: non controindicazioni, ma vengono date informazioni sulla potenziale recidiva, e vengono studiati gli altri apparati colpiti che non migliorano dopo il trapianto.
Malattia di Fabry: non controindicazioni ma studio degli altri apparati (cuore).
Malattia policistica: non controindicazioni, ma studio accurato degli altri apparati per accertare lo stato vascolare, la presenza di diverticolosi del colon, o di patologia cistica a livello epatico. Viene segnalato, come fattore di rischio di rapida compromissione della funzionalità epatica post-trapianto, la presenza contemporanea di policistosi ed epatopatia infettiva (B o C).
Malattie sistemiche
LES: non controindicazioni al trapianto purché non sia in fase attiva o riacutizzata; vengono studiate le possibili compromissioni cardiache o di altri apparati, e posta attenzione al trattamento seguito.
Sclerodermia e Amiloidosi primitiva: non controindicazioni, a meno di presenza di gravi compromissioni di altri organi o apparati a prognosi infausta a breve termine.
Amiloidosi secondaria e Febbre Mediterranea familiare: non controindicazioni se ha colpito solo il rene, vanno valutati gli altri apparati se colpiti, e la causa primitiva se è compatibile con il trapianto.
Crioglubulinemia: non controindicazioni.
Granulomatosi di Wegener e Vasculiti in generale: non controindicazioni.
Sindrome Emolitica-Uremica: non controindicazioni ma viene fatta attenzione alle possibili recidive talora scatenate da farmaci immunosoppressori.
Apparato urinario - Viene esaminato con grande cura sia dal punto di vista nefrologico che chirurgico; l'esame standard di approccio é la cistografia, cistoscopia e prove urodinamiche sono da effettuare solo su indicazione della cistografia. In caso di II° trapianto viene richiesta una cistografia successiva all'espianto. Fino ad oggi sono state escluse le gravi malformazioni vescicali incompatibili con un uso normale (vescica neurogena, estrofia); non sono escludibili quelle che, dopo interventi correttivi (es. ampliamento) possono garantire una funzione corretta. Riguardo alle vesciche piccole e disabitate da tempo, non viene richiesta una cateterizzazione per ginnastica vescicale pre-trapianto ritenendola fonte di infezione e potenziale causa di stenosi uretrali. Interventi di resezione prostatica parziale vengono in genere programmati nel decorso post-trapianto.
Altri eventi morbosi di rilievo e interventi chirurgici: in generale, se sono correlabili al futuro trapianto (es. interventi chirurgici addominali) vanno adeguatamente chiariti e deve essere documentata la risoluzione prima di dare l'idoneità definitiva.
Infezioni ricorrenti - Vanno ovviamente bonificate e chiarite prima di fare il trapianto anche se esistono situazioni diversificate a seconda della gravità del quadro (ad esempio un granuloma dentario isolato non costituisce pregiudiziale assoluta).
Sieropositività HIV: controindicazione assoluta.
TBC: rappresenta un problema molto delicato perché una ripresa di questa infezione post-trapianto é spesso fatale. L'anamnesi positiva impone uno studio accurato della possibile persistenza dell'infezione; una localizzazione ancora attiva va eradicata e la sua scomparsa deve essere accertata con assoluta certezza; in caso di Mantoux francamente positiva in più determinazioni, trovandosi di fronte a infezione in atto, non é sufficiente la sola terapia medica ma deve essere fatto il possibile per arrivare ad una diagnosi di localizzazione. In caso di Mantoux mediamente positiva, non é detto che si tratti solo di memoria storica, per cui il paziente va studiato in maniera altrettanto approfondita: non emergendo nulla, ma persistendo la positività della Mantoux, va eseguita una profilassi (mono o duplice terapia specifica) nei primi mesi del trapianto (in genere 3 sono sufficienti). In generale comunque é necessaria estrema cautela prima di dare l'idoneità al trapianto.
Epatopatie: vengono esclusi i pazienti con epatiti cronicizzate molto aggressive o con presenti segni di cirrosi (salvo i casi proponibili per doppio trapianto rene-fegato). In presenza di un quadro clinico dubbio l'esclusione si basa comunque sulla indagine istologica.
Molto delicato é l'approccio con il paziente portatore di epatopatia B o C positiva (o ambedue). I dati certi sono i seguenti:
- l'epatite B evolve in generale dopo trapianto nel giro di circa 10 anni con un quadro di insufficienza epatica che risulta fatale; il suo decorso non influenza però il decorso del trapianto.
- Vi sono meno certezze sull'epatite C, il cui riscontro laboratoristico é storicamente più recente, ma l'impressione generale è che l'evoluzione in senso cronico non è certa al 100%; sembra meno grave della B e più lenta, ma con più frequenti poussée di riaccensione.
- La doppia epatite B e C ha un decorso evolutivo molto rapido.
- L'uso dell'interferone post-trapianto é deleterio sull'equilibrio immunologico del paziente con perdita del rene pressoché certa ed è quindi attualmente abbandonato mentre il suo uso pre-trapianto è ancora in discussione.
In caso di positività HCV, attualmente le nostre linee guida sono le seguenti:
Transaminasi normali RNAmPCR negativa ? idoneo al trapianto
Transaminasi normali da lungo tempo RNAmPCR positiva non segni ecografici di epatopatia evolutiva ? idoneo al trapianto
Transaminasi modestamente elevate con periodici rialzi RNAmPCR positiva non segni ecografici di epatopatia evolutiva ? biopsia epatica
Biopsia epatica senza segni di evolutività ? idoneo al trapianto (informativa sui rischi di progressione dell'epatopatia)
Biopsia epatica con segni di persistenza virale ? Interferone per 6-12 mesi (informativa sui rischi di persistenza dell'infezione PCR negativa <60% e non garanzie assolute dopo trapianto)
Biopsia epatica con segni di cronicizzazione ? esclusione dal trapianto

Neoplasie - Con l'ovvia esclusione dei quadri già a localizzazione secondaria, se il tumore è stato trattato (in via medica e/o chirurgica) e non presenta segni di recidiva, il candidato può essere ritenuto idoneo, una volta osservato il follow-up (diverso per ogni forma) su indicazione di uno specialista Oncologo. Anche in questo caso il paziente viene sensibilizzato sulle possibilità di recidiva favorita dalla terapia immunosoppressiva.
In generale i tempi di attesa sono i seguenti:
almeno 1 anno: tumori renali isolati (ma può essere indicata la nefrectomia controlaterale preventiva), tumori vescicali a bassa malignità, tumori prostatici isolati.
almeno 2 anni: tumori renali (binefrectomizzati), tumori uterini, tumori cutanei basocellulari e squamocellulari.
almeno 5 anni: tutti i precedenti se con una diffusione a distanza, tumori del colon/retto, mammella, melanoma, ecc.
Patologia cardio-vascolare - Fumo, dislipidemia, obesità, storia di severa ipertensione, pregresse o presenti cardiopatie e/o vasculopatie rappresentano importanti fattori di rischio che vanno corretti prima del trapianto anche chirurgicamente. Il paziente che presenta uno o più di questi fattori di rischio viene studiato accuratamente, informato e motivato ad interventi o terapie preparatorie o più semplicemente ad osservare norme di vita più rispondenti ai problemi che presenta.
Sono invece controindicazioni assolute le vasculopatie periferiche e coronaropatie polidistrettuali non aggredibili chirurgicamente, le cardiopatie dilatative gravi che non rispondono alla terapia medica e dialitica (eventualmente proponibili per doppio trapianto rene-cuore), le miocardiosclerosi degenerative (anch'esse eventualmente proponibili per doppio trapianto rene-cuore).
La presenza di varicosità venose degli arti inferiori va studiata (Doppler), se possibile corretta e segnalata al fine di istituire una terapia antitrombotica al momento dell'intervento.
Patologia gastro-intestinale - Non ci sono, in linea di massima, controindicazioni assolute al trapianto ma solo temporanee. Una gastroscopia, se possibile con esecuzione del CP test viene richiesta, e se positivo viene consigliata la profilassi. E'comunque un riscontro comune l'assunzione di antisecretivi o altri gastroprotettori che vengono consigliati anche dopo il trapianto.
La presenza di calcolosi della colecisti non richiede in tutti i casi la colecistectomia che viene richiesta solo nel caso di pregressi episodi di pancreatite (la complicanza di gran lunga più temibile) o di patologia potenzialmente ostruttiva (calcolosi multipla). In generale se il quadro è clinicamente silente non viene effettuata la colecistectomia pre trapianto.
Al di sopra dei 50 anni, in presenza di anamnesi positiva per stipsi o di patologie correlabili (es. PCKD) viene effettuato lo screening per la diverticolosi (Clisma opaco) la cui presenza però non richiede necessariamente un approccio chirurgico; viene sensibilizzato il paziente ad una terapia preventiva durante il periodo dialitico, viene segnalato il problema ai fini di una adeguata preparazione pre-intervento ma sono molto pochi e particolari i casi che vengono corretti prima del trapianto. In questi casi viene anche segnalato di posizionare preferibilmente il rene trapiantato in fossa iliaca destra.
Patologia osteo-articolare - L'iperparatiroidismo secondario non costituisce una controindicazione assoluta nè temporanea; l'intervento di paratiroidectomia viene spesso consigliato ma non é discriminatorio ai fini dell'idoneità. Il paziente che presenta patologia ossea, e in particolare segni di necrosi avascolare a livello delle teste femorali o già portatore di protesi d'anca viene informato dei rischi di peggioramento post-trapianto ed invitato ad un programma di terapia fisica o esercizio fisico ad hoc, calo ponderale, se presente un sovrappeso, e terapia medica in accordo con il Centro Dialisi di provenienza.
In generale, all'atto della visita, viene consigliato un moderato esercizio fisico a tutti i pazienti in grado di farlo al fine di contenere il peso, migliorare il tono muscolare e stimolare il tessuto osseo.
Patologia Neurologica e Psichica - La neuropatia periferica non costituisce una controindicazione al trapianto mentre lo sono le gravi lesioni cerebrali congenite o acquisite. Deficit periferici isolati non costituiscono pregiudiziale a meno che non siano espressione di malattie evolutive (neurologiche e non) ad evoluzione prognostica sfavorevole, nel qual caso viene effettuata una valutazione caso per caso.
Deficit psichici gravi vengono esclusi, ma in presenza di pazienti collaboranti e ben seguiti dalla famiglia, non si tende ad escludere a priori.
Problemi psico-sociali gravi quali etilismo e tossicodipendenza vengono esclusi a meno che non ci siano prove certe e ripetute nel tempo, di riabilitazione dalla tossico/alcool dipendenza (in accordo con i medici dei Centri Dialisi di appartenenza vengono a questo scopo eseguiti controlli ematici sistematici).
Ogni paziente viene comunque valutato dal punto di vista dell'affidabilità psicologica al trapianto, della capacità di collaborazione con l'équipe medica, della compliance alla terapia farmacologica e ai suoi effetti collaterali ed infine alla motivazione al trapianto. Un eventuale giudizio negativo non è però causa di esclusione del paziente mentre é di una certa utilità nell'inquadramento generale del paziente.
Sono considerate controindicazioni assolute:
- Infezioni attive
- Malattie sistemiche attive
- Neoplasie metastatizzate
- Insufficienza cardiaca e vascolare polidistrettuale grave
- Malattia neuro-psichica grave
- Sieropositività HIV

Modalità di inserimeno
A richiesta del paziente o preferibilmente del medico del Centro Dialisi, a cui viene già richiesto un primo orientamento di idoneità al trapianto, viene dato un appuntamento per una visita Ambulatoriale in cui vengono eseguiti i prelievi (per gruppo sanguigno, tipizzazione leucocitaria e siero), la visita nefrologica, quella chirurgica e la valutazione psicologica. Successivamente viene inviata al medico del Centro Dialisi una relazione dettagliata della situazione clinica ed immunologica del paziente, una valutazione finale di idoneità e, se il paziente viene ritenuto idoneo, le istruzioni per l'invio dei sieri e degli aggiornamenti clinici.
Studio del paziente ai fini dell'inserimento
Esami strumentali e visite specialistiche.
E' strettamente necessaria una cistografia recente; cistoscopia e prove urodinamiche sono da effettuare solo su indicazione della cistografia.
La radiografia del torace é necessaria; le prove di funzionalità respiratoria sono consigliabili in caso di broncopneumopatie croniche o nei fumatori di lunga data.
La documentazione relativa alle prime vie del tubo digerente (esofago, stomaco e duodeno) può essere radiologica ma meglio se é endoscopica. Un clisma opaco é necessario per i pazienti di età superiore a 50 anni.
Una documentazione radiologica dello stato dello scheletro é richiesta; se sono già presenti segni radiologici e biochimici di iperparatiroidismo secondario é bene completare il quadro con ecotomografia e scintigrafia paratiroidea.
Quadro cardio-vascolare: l'elettrocardiogramma e una radiografia dell'addome per la ricerca di calcificazioni sui vasi addominali vanno sempre presentati; se il paziente ha più di 50 anni o sono presenti fattori di rischio cardio-vascolari (es. ipertensione arteriosa severa o di lunga data) il quadro va completato con ecocardiografia, ecografia addominale per la valutazione dell'aorta, ecodoppler dei vasi degli arti inferiori e del collo ed elettrocardiogramma da sforzo; se é già presente una patologia coronarica viene richiesta anche la scintigrafia miocardica da sforzo e nel caso di positività di quest'ultima una coronarografia; se invece sono già evidenti ed estese le calcificazioni dei vasi aorto-iliaci va effettuata una angiografia. Viene segnalata la pregressa cateterizzazione delle vene femorali e la presenza di patologia venosa degli arti inferiori.
Una ecotomografia addominale é necessaria per definire dimensioni renali e presenza o meno di cisti o pseudo-cisti, e va estesa a fegato, pancreas e vie biliari.
Una visita odontoiatrica completata dal radiogramma delle arcate dentarie é opportuna.
L'elettromiografia non é vincolante ai fini dell'immissione in lista.
Una visita ginecologica completa di PAP test é consigliata come lo é una mammografia nelle donne al di sopra dei 40 anni.
Una visita oculistica con la documentazione del fundus oculi é consigliata in tutti i casi, mentre diventa necessaria nei pazienti diabetici o con storia clinica di ipertensione arteriosa.

Esami di laboratorio.
Oltre a quelli di normale routine dialitica vanno esaminati: profilo enzimatico epatico completo (bilirubina, AST, ALT, colinesterasi, gamma-GT, fosfatasi alcalina), assetto lipidico (Colesterolo, colesterolo HDL, trigliceridi), morfologico con piastrine, bilancio coagulativo (PT, PTT, Fibrinogeno), protidemia frazionata, i marker HBV, la determinazione del titolo anti HCV, HIV, CMV (IgG e IgM), la sierologia per la Lue (VDRL), e l'urinocoltura. Se il paziente é HCV positivo é bene effettuare la determinazione del RNAm-PCR, se invece é AU positivo l'HBV-DNA. Un dosaggio recente del PTH é utile.
Dati immunologici.
Il gruppo sanguigno e la tipizzazione leucocitaria vengono effettuati presso il nostro Centro; va invece indicata obbligatoriamente la tipizzazione del donatore precedente nel caso in cui il paziente abbia già effettuato un trapianto presso un altro Centro. Le notizie riguardanti vaccinazioni, pregresse gravidanze, numero e causa delle trasfusioni effettuate sono di fondamentale importanza.
La vaccinazione anti HBV é caldamente raccomandata.
Visita medica e chirurgica.
Viene effettuata presso l'Ambulatorio Divisionale del Servizio di Nefrologia e Dialisi del Policlinico S.Orsola, via Massarenti 9, Bologna, previo appuntamento. All'atto della visita il paziente deve portare con se:
la scheda di inserimento compilata per esteso e firmata dal medico del Centro Dialisi di riferimento.
4 impegnative: 1) "Visita Nefrologica", 2) "Visita Chirurgica", 3) "gruppo sanguigno", 4) cumulativa per "tipizzazione sierologica HLA classe I", "tipizzazione genomica HLA DRB", "tipizzazione genomica HLA DQB1", "anticorpi anti HLA contro pannello linfocitario " e " crioconservazione siero pre-trapianto".
Lastre radiografiche relative all'addome, torace e alla cistografia.
Le fotocopie dei referti degli esami strumentali e delle visite specialistiche.