Author: Flavio Tamburriello
Last saved by: Ciani Barbara
Company: Policlinico S.Orsola-Malpighi

AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO NR. 3 INCARICHI DI FUNZIONE – AREA DEI PROFESSIONISTI DELLA SALUTE E DEI FUNZIONARI - PER LE ESIGENZE DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO SANT’ORSOLA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione:
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere | Denominazione Incarico di Funzione | Scheda di descrizione dell’incarico di funzione
| Coordinamento operativo di innovazione tecnologica nell’ambito dei percorsi chirurgici e interventistici | Allegato 1)
| Coordinamento Blocco operatorio Cardio Toraco Vascolare e Cardiologia interventistica | Allegato 2)
| Referente del processo assistenziale per il paziente critico in Terapia Intensiva Cardiologica (TIC) | Allegato 3)

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti:
□	valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione;
□	assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
□	possesso di almeno 3 anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza;
□	possesso di almeno 5 anni di esperienza professionale nel profilo di appartenenza;
□	master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. In caso di possesso del master inserire l’esatta denominazione: 

Master in ___________________________________________________________________________________ 
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università _______________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
In alternativa al Master, il possesso del certificato di abilitazioni a funzioni direttive nell’assistenza infermieristica conseguito in data _________________ presso ____________________________________

3)	avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________