All. B

DIRETTORE GENERALE
IRCCS AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA POLICLINICO DI S. ORSOLA
PEIdirezione.generale@pec.aosp.bo.it.

Oggetto: richiesta di iscrizione nell’Elenco degli Avvocati
Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _________________________________________________ il _____________________ residente in ____________________________________________________________________________ via ____________________________________________________ Tel___________________________ Codice fiscale ___________________________________________ chiedo di essere inserito/a nella/le seguente/i sezione/i dell’elenco degli avvocati idonei per il conferimento da parte dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna – Policlinico di Sant’Orsola di incarichi di difesa:
•	Sezione 1 : Contenzioso penale, ramo responsabilità sanitaria
•	Sezione 2:  Contenzioso civile, ramo responsabilità sanitaria
•	Sezione 3: Contenzioso del lavoro sindacale e previdenza
•	Sezione 4: Contenzioso amministrativo e  protezione dei dati personali 

A tal fine dichiaro, sotto la mia responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

A)	di essere in possesso dei seguenti requisiti generali di partecipazione:

•	godimento dei diritti civili e politici
•	assenza di condizioni che limitino o escludano, a norma di legge, la capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione neppure ai sensi dell’art. 32 quater c.p. e dell’art. 80 Codice dei contratti (D.Lvo 50/2016) relativamente alle ipotesi applicabili;
•	assenza di sanzioni disciplinari relative all’esercizio della professione forense. Se presenti indicare quali: __________________________________________________________  
•	assenza di condanne penali comminate con sentenza passata in giudicato e /o di condanne penali non definitive per delitti dolosi (ovvero:    di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: ________________________________________________);
•	iscrizione all’Albo degli Avvocati dal ________________________ presso il Consiglio dell’Ordine di ______________________________, e di essere abilitato alle Magistrature superiori;
•	iscrizione nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ ovvero:   di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ________________________________________________________________
•	assenza di conflitto di interessi: non avere in corso incarichi di rappresentanza extragiudiziali e di rappresentanza e difesa giudiziale di parti contro l’Azienda e/o contro il suo personale per ragioni d’ufficio, costituzioni di parte civile o difese di parti offese contro l’Azienda o suo personale per ragioni d’ufficio, incarichi da parte di querelanti/denuncianti contro l’Azienda o suoi dipendenti per ragioni d’ufficio, non avere avanzato nell’anno 2022 richieste di risarcimento danni o diffide contro l’Azienda o suoi dipendenti per ragioni d’ufficio;
•	assenza di cause di incompatibilità ad assumere incarichi difensivi nell’interesse dell’Azienda ivi incluse quelle previste dall’art. 10, ultimo comma, d. lgs. n. 39/2013;
•	 assenza di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	 possesso, con l’obbligo di mantenerla per tutto il periodo di iscrizione all’elenco aziendale e per tutto il periodo di svolgimento delle attività di patrocinio derivanti dall’iscrizione nell’elenco suddetto, di una assicurazione professionale, per un massimale a sinistro di almeno 1.000.000,00 euro e per anno assicurativo di almeno euro 2.000.000,00;
•	regolarità circa il pagamento di imposte, tasse e contributi a favore dell’erario, di enti pubblici e della cassa previdenziale forense.

B)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: 
di aver assunto a far data dal 1° gennaio 2018, incarichi di difesa a favore di enti pubblici o persone giuridiche private e/o del relativo personale, in almeno 20 diversi giudizi (per la Sezione 1 - Contenzioso penale, ramo responsabilità sanitaria) o 25 diversi giudizi (per le Sezioni  2- Contenzioso civile, ramo responsabilità sanitaria; 3- Contenzioso del lavoro sindacale e previdenza e 4- Contenzioso amministrativo e protezione dei dati personali), relativi alla singola sezione nella quale chiedo di essere iscritto. A tal fine indico di seguito l’Ufficio Giudiziario procedente, il numero di Registro Generale del procedimento, gli estremi dell’eventuale provvedimento decisorio e, ove possibile, la data di conferimento dell’incarico professionale

Elenco Incarichi di difesa - Contenzioso ……………………………………………………..
Indicare almeno 20 diversi giudizi (per la Sezione 1 - Contenzioso penale, ramo responsabilità sanitaria) o 25 diversi giudizi (per le Sezioni  2- Contenzioso civile, ramo responsabilità sanitaria; 3- Contenzioso del lavoro sindacale e previdenza e 4- Contenzioso amministrativo e protezione dei dati personali)	
N.	Ufficio Giudiziario	Data conferimento incarico	RG	Provvedimento decisorio	
1					
2					
3					

C)	di avere studio legale in ___________________________________________________ indirizzo via/piazza/corso___________________________________________________________________
D)	di impegnarmi:

•	ad attenermi a quanto disposto, nella la PINT 54 di cui conosco il contenuto; 
•	a mantenere la riservatezza e segretezza in relazione agli incarichi conferiti, nonché a rispettare le norme deontologiche forensi e, per quanto compatibile, il codice di comportamento dell’Azienda di cui alla deliberazione n. 115 del 24 maggio 2018 reperibile sulla pagina internet aziendale alla sezione Amministrazione trasparente / Disposizioni generali / Atti generali / Codice di Comportamento e codice di condotta;
•	a non avere rapporti di patrocinio contro l’Azienda o contro il personale aziendale nel periodo di iscrizione nell’elenco nonché nel periodo di svolgimento delle attività di patrocinio derivanti dall’iscrizione nell’elenco suddetto (impegno che va esteso anche ai professionisti dell’associazione o società professionale di cui eventualmente faccia parte l’istante, ai sensi dell’art. 24 del codice deontologico forense e ai collaboratori del legale ammesso all’elenco qualora venga loro affidata la sostituzione a singole udienze);
•	in caso di affidamento di incarico, ad accettare che il relativo compenso sia determinato sulla base di quanto previsto al punto 7) del presente avviso;
•	a svolgere la prestazione professionale personalmente e in modo autonomo, avvalendomi solo in casi eccezionali di sostituti, coordinandomi con il Servizio legale ed assicurativo dell’Azienda; 
•	a collaborare con i consulenti tecnici di parte messi a disposizione dall’Azienda;

•	a tenere costantemente aggiornati, l’Azienda sull’andamento del procedimento, fornendo tramite posta elettronica ogni scritto difensivo redatto nell’esercizio del mandato conferitogli oltre a rendere, su richiesta dell’Azienda, una relazione riepilogativa sullo stato dell’incarico conferito e l’andamento della controversia ed eventuale previsione dell’esito finale anche ai fini degli accantonamenti di spesa a carico dell’Ente;
•	ad incontrare l’assistito su richiesta e a partecipare a incontri presso la sede dell’Ente senza oneri aggiuntivi, neppure di trasferta;
•	a partecipare al CVS se richiesto dal Servizio legale ed assicurativo senza oneri aggiuntivi, neppure di trasferta;
•	a sottoporre tempestivamente le proposte/ipotesi  conciliative all’Azienda tenuto conto dei tempi di valutazione del  Nucleo Regionale di Valutazione per proposte superiori ad € 250.000,00;
•	a rispettare tutte le condizioni di cui al presente avviso ed ai relativi allegati.

E)	che qualora mi dovessi avvalere dell’assistenza di un domiciliatario, provvederò a darne tempestiva comunicazione e a quantificare i costi a carico dell’Azienda e/o del suo personale in apposito preventivo;
F)	di non aver in corso incarichi di rappresentanza extragiudiziali e di rappresentanza e difesa giudiziale di parti contro l’Azienda  e/o contro il suo personale per ragioni d’ufficio, costituzioni di parte civile o difese di parti offese contro l’Azienda o suo personale per ragioni d’ufficio, incarichi da parte di querelanti/denuncianti contro l’Azienda o suoi dipendenti per ragioni d’ufficio, e di non avere avanzato nell’ultimo anno richieste di risarcimento danni o diffide contro l’Azienda o suoi dipendenti per ragioni d’ufficio;
G)	di non avere cause di incompatibilità ad assumere incarichi difensivi nell’interesse dell’Azienda, ivi incluse quelle previste dall’art. 10, ultimo comma, D.Lgs. n. 39/2013; 
H)	di impegnarmi (unitamente ai componenti dell’associazione/società di avvocati di cui faccio parte) a non avere rapporti di patrocinio contro l’Azienda o contro il personale aziendale nel periodo di iscrizione nell’elenco nonché nel periodo di svolgimento delle attività di patrocinio derivanti dall’iscrizione nell’elenco;
I)	di essere pienamente consapevole che l’inserimento nell’elenco non configura in alcun caso un diritto all’affidamento di incarichi professionali da parte della Azienda e/o del suo personale; 
J)	di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, del Regolamento UE 2016/679 ed ai sensi del D. Lgs. n. 33/2013 sulla trasparenza della Pubblica Amministrazione
K)	che l’allegato curriculum vitae contiene anch’esso dichiarazioni veritiere.

Allego:
•	fotocopia non autenticata del documento di identità
•	curriculum vitae in formato europeo datato e firmato reso 

Chiedo di ricevere ogni necessaria comunicazione mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo:

Data ________________					Firma ___________________________