AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto __________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _____________________________ via ________________________ cap. __________- telefono __________________ indirizzo mail _________________________ chiede di essere ammesso all’avviso pubblico di mobilità volontaria, ai sensi dell’art. 30 del D.Lgs 30/3/2001 n. 165 e s.m.i., per la copertura di n. 1 posto a tempo pieno e a tempo indeterminato per le esigenze dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Sant’Orsola nel profilo professionale di 

DIRIGENTE MEDICO DELLA DISCIPLINA DI DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R.n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dichiara:
1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2)	di essere dipendente con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e a tempo pieno in qualità di Dirigente Medico della disciplina di DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO dal ____________ presso la seguente Pubblica Amministrazione ________________________________________ con sede legale in _______________________ Via _________________________ città ________________ nella struttura ______________________________________________________________________________;
3)	di aver superato il relativo periodo di prova nel profilo professionale e disciplina in oggetto;
4)	di essere in possesso di idoneità fisica al posto da ricoprire, senza alcuna limitazione e di non aver inoltrato istanza alla propria amministrazione per il riconoscimento di inidoneità anche parziale allo svolgimento delle predette funzioni;
5)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
6)	di godere dei diritti civili e politici;
7)	di non avere riportato condanne penali e di non avere conoscenza di procedimenti penali a proprio carico (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
8)	di non aver avuto sanzioni e procedimenti disciplinari ovvero di aver avuto i seguenti procedimenti disciplinari ______________________________________________________;
9)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego, ovvero licenziato da pubbliche amministrazioni ovvero di essere ______________________________________________;
10)	di essere in possesso dei titoli e dei requisiti richiesti per la copertura del posto in oggetto;
11)	di aver conseguito il diploma di laurea in __________________________________ il giorno _______________ presso l’Università degli studi di  ___________________________; 
12)	di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di ____________________________ dal ________________;
13)	di aver conseguito il diploma di specializzazione in __________________________________ il giorno _______________ presso l’Università degli studi di  ___________________________.
14)	di essere in possesso dell’abilitazione professionale conseguita il _____________________;

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ____________________________________________________;
□	mediante comunicazione formale al seguente indirizzo :
Via ___________________________________ cap ___________ Comune ___________________________ provincia (_________)  Telefono _________________________________

Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice, un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento d’identità valido.

Data ____________	Firma __________________________

si allega  fotocopia di documento di identità valido

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D.P.R. 445/2000

Il/La sottoscritto/a ___________________	____________________________________
	(cognome)	(nome)
Nato/a a __________________________________________ il __________________

dichiara

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 19, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che quanto dichiarato nel sotto riportato curriculum corrisponde a verità che le eventuali fotocopie di titoli allegati sono conformi all’originale.

Data ____________	Firma __________________________

si  Allega  fotocopia di documento di identità valido