ALLEGATO   A)
	
(Schema di domanda di partecipazione in carta libera)
Al Direttore Generale 
dell’IRCCS Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico di S.Orsola
Via Massarenti 9
40138  Bologna
Pec PEIdirezione.generale@pec.aosp.bo.it

____ sottoscritt_ ______________________________________________________________________________
nato il _________________________________ a ___________________________________________________
residente in ___________________________________________________________________________(________)
via _______________________________________________________ n. _________  CAP ___________________
Telefono n. ____________________________________ Codice Fiscale ___________________________________
Indirizzo PEC _______________________________________________________________ 
al quale verrà fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso
Eventuale recapito se diverso dall’indirizzo di residenza:
Via _________________________________________________________ n. ________; CAP _________________ Comune _________________________________________________________; Prov. _______________________
impegnandosi a comunicare tempestivamente successive eventuali variazioni del recapito stesso
C H I E D E

di essere ammesso /a all’avviso riservato esclusivamente ai MEDICI EX CONDOTTI che prestavano servizio presso la ex USL n. 28 Bologna Nord, presso l’Azienda Ospedaliera di Bologna/Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna a partire dalla data del 1° gennaio 1988 e che hanno optato per il trattamento economico omnicomprensivo ai sensi dell’art. 110 del D.P.R. n. 270/1987.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 e del fatto che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

DICHIARA 

1.	
□ di essere stato in servizio presso la ex USL n. 28 Bologna Nord alla data del 01.01.1988;
2.	
□	 di avere prestato servizio presso le seguenti Unità Sanitarie Locali / Aziende Sanitarie successivamente alla data del 01.01.1988:   
………………………………………………dal…………………………al ………...…………………...
………………………………………………dal…………………………al……………………………...
………………………………………………dal…………………………al ………...…………………...
………………………………………………dal…………………………al ………...…………………...

3.	
□ di aver effettuato il passaggio a rapporto unico con decorrenza dal .……………………………………...
					oppure
□ di non avere mai effettuato il passaggio a rapporto unico e di essere rimasto in servizio come medico ex condotto fino alla cessazione;

4.	
□ di avere percepito esclusivamente il trattamento economico omnicomprensivo previsto per i medici ex condotti dai contratti collettivi nel tempo vigenti, non essendo a conoscenza di ulteriori somme percepite anche per effetto di sentenze passate in giudicato o accordi transattivi; 
					oppure
□ di avere percepito, a qualsiasi titolo, anche per effetto di sentenze passate in giudicato o accordi transattivi,  i seguenti emolumenti per ciascun anno di servizio:
anno 1988 _______	anno 2000 ________
anno 1989 _______	anno 2001 _______
anno 1990 _______	anno 2002 ________
anno 1991________	anno 2003 ________
anno 1992________	anno 2004 ________
anno 1993 _______	anno 2005 _______
anno 1994 _______	anno 2006 ________
anno 1995 _______	anno 2007 ______
anno 1996 _______	anno 2008 _______
anno 1997________	anno 2009 _______
anno 1998________	anno 2010 _______
anno 1999 _______	anno 2011 ______
anni _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	
□ di aver percepito, per effetto di sentenze o accordi transattivi intervenuti successivamente alla cessazione, i seguenti emolumenti: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.	
di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 GDPR 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese;

7.	
che le dichiarazioni contenute nelle autocertificazioni e/o nel curriculum allegati sono veritiere e sono rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. medesimo in caso di false dichiarazioni.

LE DOMANDE DEVONO ESSERE SOTTOSCRITTE E CORREDATE DELLA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO D’IDENTITà. 

Data ________________________________
	Firma ______________________________________
	(la domanda deve essere sottoscritta per esteso)