AL DIRETTORE GENERALE 
DELL’IRCCS AOU BO POLICLINICO DI SANT’ORSOLA
PRESSO IL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto _____________________________________________ nato a _________________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in ________________________________ Provincia _______ via ___________________________ cap. ______________ telefono _______________________________ e-mail ____________________________________ pec ________________________________________

chiede di essere ammesso all’avviso pubblico ai sensi dell’art. 15-septies, comma 1, del D.Lgs n. 502/92 e ss. mm., per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico a tempo determinato nel profilo professionale di DIRIGENTE MEDICO DELLA DISCIPLINA DI CARDIOLOGIA DA SVOLGERSI PRESSO LA SSD INSUFFICIENZA CARDIACA E TRAPIANTI - POTENA - DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;

3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

5)	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

6)	di essere in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita il _______________ presso l’Università di ___________________________________;

7)	di essere in possesso del diploma di specializzazione in ___________________ conseguita il ______________ presso _________________________ durata legale del corso anni ______:

8)	di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di _____________dal __________

9)	di essere in possesso degli ulteriori requisiti specifici di ammissione di cui al punto B) (4, 5, 6 e 7) del bando;

10)	non essere titolare di trattamento di quiescenza;
11)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ______________________________________;
□ mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
Via _________________________n. _______ cap _______ Comune _______________ provincia (____)
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.

Data ____________ 						Firma __________________________