AL DIRETTORE GENERALE 
DELL’IRCCS AOU BO POLICLINICO DI SANT’ORSOLA
PRESSO IL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12 40121 Bologna

Il sottoscritto _________________________________________ nato a _________________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in ________________________________ Provincia _______ via ________________________ cap. __________ telefono ___________________________ e-mail ________________________________ pec ____________________________________

chiede di essere ammesso all’avviso pubblico per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico a tempo determinato ai sensi dell’art. 15 octies, del D.Lgs n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, in qualità di persona qualificata per la produzione e l’importazione di medicinali, in possesso dei requisiti previsti dall’art. 52 del D.lgs. n. 219 del 24/04/2006, per le esigenze della UOC Trapianto e Terapie Cellulari In Ematologia dell’IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna – Policlinico di Sant’Orsola.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

□	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

□	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo obbligatorio;

□	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

□	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

□	di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;

□	di essere in possesso del diploma di Laurea:
□ Vecchio Ordinamento in ___________________________________ conseguita il _______________ presso l’Università di ___________________________________________________________________
durata legale del corso anni ________________________________________

Ovvero
□ Classe di Laurea (LS/LM) _______________________ in: ___________________________________ conseguita il _______________ presso l’Università di _________________________________________
durata legale del corso anni________________________________________

□	di essere in possesso del titolo di abilitazione all’esercizio della professione;
□	di essere iscritto al seguente albo professionale _____________________ dal ____________________;

□	di essere in possesso degli ulteriori requisiti specifici di ammissione di cui al punto B) lettera b) del bando come documentato dalle certificazioni allegate alla presente domanda e/o autocertificate nel CV allegato alla presente domanda;

□	non essere titolare di trattamento di quiescenza;
□	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità 
□mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: ______________________________________;
Il sottoscritto dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale e fotocopia del documento di identità valido.

Data ________________		  	                                          Firma _______________________________