All. 1)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente diagnostica istopatologica otorinolaringoiatrica escluso tiroide” nell’ambito del Dipartimento Interaziendale  Anatomia Patologica.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________            

  All. 2)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale Alta specializzazione denominata “Referente diagnostica molecolare dei tumori solidi” nell’ambito del Dipartimento  Interaziendale  Anatomia Patologica.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza;  
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

 All. 3)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale Alta specializzazione denominata “Referente diagnostica istopatologica maxillo-facciale” nell’ambito del Dipartimento  Interaziendale  Anatomia Patologica.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 

1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza;  
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

              

     All. 4)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente diagnostica molecolare dei tumori solidi tramite biopsia liquida” nell’ambito del Dipartimento  Interaziendale  Anatomia Patologica.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

              
All. 5)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente diagnostica istopatologica del colon e retto” nell’ambito del Dipartimento  Interaziendale  Anatomia Patologica.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 6)
AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale Alta specializzazione denominata “Referente del percorso ambulatoriale della chirurgia della cataratta e valutazione degli outcome clinici e funzionali” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 7)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente per le attività ambulatoriali di diagnosi cura e prevenzione della patologia glaucomatosa” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 8)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente per le patologie oculari associate a malattie sindromiche dell’età pediatrica” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 9)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente dell’ambulatorio per la cura delle malattie infiammatorie cutanee (connettiviti, acne e sarcoidosi): sviluppo di percorsi integrati” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 10)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente ambulatorio dermatologico-oculistico: sviluppo di percorsi integrati” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 11)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Referente laboratorio dermatopatologia: sviluppo del percorso diagnostico istologico” nell’ambito del Dipartimento malattie del distretto testa collo.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 12)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Alta specializzazione denominata “Responsabile dipartimentale per la Qualità Dipartimento malattie cardio-toraco-vascolari” nell’ambito del Dipartimento malattie Cardio- toraco- vascolari.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________  

All. 13)
    AL DIRETTORE DEL 
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
   AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
  Via Gramsci n. 12 
   40121 Bologna 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________, nato/a a ____________________ il  ________________, residente in ________________________________ via _______________________________  cap. ___________ città ____________________ 
                                           CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione dell’incarico dirigenziale di Altissima Professionalità denominata “Scompenso cardiocircolatorio avanzato e trapianto di cuore nei pazienti pediatrici ed adulti con cardiopatia congenita (adult with congenital heart disease - ACHD)” nell’ambito del Dipartimento malattie Cardio- toraco- vascolari.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per l’attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di Alta Specializzazione, come previsto dal CCNL  dell’area della dirigenza; 
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente ___________________________________________________________________________ 
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________________________________; 
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro; 

5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________  (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione) 
Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità. 
Data, _______________ 							FIRMA _______________________