AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 5 INCARICHI DI FUNZIONE PER LE ESIGENZE DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione

Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Coordinamento Blocco operatorio Pediatrico	Allegato 1)	
	Infermiere WOUND CARE - Referente aziendale 	Allegato 2)	
	Referente del processo di manutenzione delle apparecchiature medicali	Allegato 3)	
	Referente della gestione diretta dei sinistri e della gestione trasversale delle problematiche assicurative	Allegato 4)	
	Referente formazione ai sensi art. 36 e 37 D.Lgs n. 81/08 e art 110 e 111 Dlgs. 101/20	Allegato 5)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda____________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________
1)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti dalla/e scheda/e di descrizione degli incarichi: 
•	diploma di Laurea (o titolo equipollente) in _______________________________________________________
      conseguito il ____________________ presso _____________________________________________________;
•	possesso di almeno tre anni di esperienza nel profilo professionale di appartenenza;
•	possesso di almeno cinque anni di esperienza nel profilo professionale di appartenenza;
•	valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione;
•	assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
•	master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. In caso di possesso del master inserire l’esatta denominazione:
Master in ___________________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università _______________________________________
____________________________________________________________________________________________

2)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________