AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 18 INCARICHI DI FUNZIONE PER LE ESIGENZE DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Coordinamento Piattaforma operatoria Ostetrico-Ginecologica e Urologica	Allegato 1)	
	Coordinamento Unità Assistenziale Medicina interna 	Allegato 2)	
	Infermiere Referente percorsi outpatients ematologici	Allegato 3)	
	Referente operativo della transizione delle cure (Med. Urg)	Allegato 4)	
	Referente per i processi di allocazione del personale	Allegato 5)	
	Coordinamento Piattaforma ambulatoriale di Dermatologia 	Allegato 6)	
	Coordinamento Piattaforma operatoria di oftalmologia 	Allegato 7)	
	Coordinamento percorsi ambulatoriali di Otorinolaringoiatria	Allegato 8)	
	Coordinamento Unità Assistenziale di Pronto Soccorso ostetrico ginecologico e ambulatori 	Allegato 9)	
	Coordinamento ambulatori di Nefrologia e Dialisi peritoneale 	Allegato 10)	
	Referente operativo per attività trasversali di competenza della Direzione di afferenza  	Allegato 11)	
	Coordinamento Unità Assistenziale pediatria Specialistica medico chirurgica 	Allegato 12)	
	Coordinamento Unità Assistenziale chirurgia pediatrica 	Allegato 13)	
	Coordinamento Unità Assistenziale Chirurgica Specialistica 	Allegato 14)	
	Coordinamento Piattaforma Ambulatoriale ad orientamento cardio toraco vascolare 	Allegato 15)	
	Coordinamento Piattaforma ambulatoriale medico chirurgica	Allegato 16)	
	Coordinamento Unità Assistenziale Cardiologia, cardiochirurgia pediatrica 	Allegato 17)	
	Professionista esperto in promozione e governo della ricerca primaria, secondaria e traslazionale 	Allegato 18)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso del diploma di Laurea (o titolo equipollente)  in ________________________________________________________ conseguito il ____________________ presso _______________________________________________________ ______________________________;
3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso richiesti: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in _______________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

4)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________