MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ______________________________________________ il _______________________________ residente in _______________________________________________________________________________   via _________________________________________________________________ cap __________________ C.F. ___________________________ e-mail _______________________________________________________ 
tel./cell. ____________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	
 	Coordinamento Unità  Assistenziale  Radioterapia e Unità  Assistenziale  Oncologia 	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  Oncologia medica Pad. 2 	
 	Coordinamento  Unità Assistenziale Pronto Soccorso pediatrico e  pediatria di  urgenza  	
 	Coordinamento Area radiologica – Medicina Nucleare	
 	Infermiere Referente del processo di gestione degli infortuni sul lavoro e malattie professionali 	
 	Coordinamento e organizzazione delle attività correlate alle funzioni di segreteria e supporto operativo alla U.O.C. Politiche del personale e governo delle professioni sanitarie e del personale di supporto	
 	Coordinamento  Servizio  Sociale Ospedaliero  (area adulti)	
 	Coordinamento  Servizio Sociale Ospedaliero  (area materno infantile)	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  Medicina interna e fisiopatologia digestiva	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  Medicina interna, malattie epatobiliari e immuno allergologiche 	
 	Rappresentante aziendale per la Qualità e Facilitatore con riferimento alle sperimentazioni cliniche di Fase 1.	
 	Referente Implementazione Appalto di Logistica Esternalizzata Beni	
 	Coordinamento e gestione del processo formativo dipartimentale e trasversale a supporto delle strategie aziendali nell’ottica del riconoscimento IRCCS	
 	Coordinamento Servizi Appaltati di Supporto alla Persona	
 	Referente del processo “Sanificazione in appalto”	
 	Referente del processo “Trasporti sanitari”	
 	Referente del processo “Vestizioni ospedaliere (personale, letti e campo operatorio)”	
 	Coordinamento delle attività per l’implementazione dell’Evidence Based Practice (EBP) e degli strumenti di governo clinico nella pratica assistenziale	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: __________________________________________________________________ categoria ____________ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ___________________________________________________________________________________
Conseguito in data _________________________ Presso l’Università ___________________________________
___________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

6) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _______________________________