MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 27 INCARICHI DI FUNZIONE PER IL PERSONALE DIPENDENTE – AREA COMPARTO

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ e-mail ___________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Responsabile per la direzione in tema di premialità, valutazione e percorsi disciplinari	Allegato 1)	
 	Responsabile performance Assistenziali, professionali e sistema  qualità	Allegato 2)	
 	Coordinamento  Team accessi vascolari	Allegato 3)	
 	Responsabile del governo delle risorse umane	Allegato 4)	
 	Responsabile assistenziale piattaforme operatorie, servizio di endoscopia e pneumologia interventistica	Allegato 5)	
 	Responsabile linea assistenziale: area medica	Allegato 6)	
 	Coordinamento unità assistenziale neuropsichiatria-neurochirurgia pediatrica, piattaforma ambulatoriale pediatrica multispecialistica 	Allegato 7)	
 	Responsabile linea assistenziale: area donna e bambino	Allegato 8)	
 	Responsabile area diagnostica strumentale	Allegato 9)	
 	Responsabile linea assistenziale e valorizzazione competenze professionali nelle aree critiche	Allegato 10)	
 	Responsabile linea assistenziale: area  alta, media e bassa intensità di cure  cardio-toraco-vascolare	Allegato 11)	
 	Responsabile linea assistenziale: area alta e media intensità di cure (pad5) e nefro-urologia	Allegato 12)	
 	Coordinamento unità assistenziale  alta e media intensità di cure - Pad 5	Allegato 13)	
 	Coordinamento unità assistenziale media intensità di cure cardio-toraco-vascolare	Allegato 14)	
 	Coordinamento  piattaforma  operatoria  ostetrico-ginecologica e urologica	Allegato 15)	
 	Coordinamento unità assistenziale alta intensità di cure cardio-toraco-vascolare	Allegato 16)	
 	Coordinamento unità assistenziale area critica  Pad. 25	Allegato 17)	
 	Coordinamento unità assistenziale bassa intensità di cure  Pad 25	Allegato 18)	
 	Responsabile linea assistenziale: area chirurgica	Allegato 19)	
 	Coordinamento unità assistenziale  chirurgica  4° piano - Pad 5  	Allegato 20)	
 	Coordinamento unità assistenziale di pronto soccorso, osservazione breve intensiva (OBI), medicina di urgenza	Allegato 21)	
 	Coordinamento piattaforma operatoria ed interventistica cardio-toraco-vascolare	Allegato 22)	
 	Responsabile linea Assistenziale: piattaforma ambulatoriale	Allegato 23)	
 	Referente del processo "vestizioni ospedaliere (personale, letti e campo operatorio)" 	Allegato 24)	
 	Governo dei percorsi di accesso programmato	Allegato 25)	
 	Governo delle piattaforme chirurgiche ed endoscopiche	Allegato 26)	
 	Governo dei ricoveri urgenti e programmati e del percorso in dimissione	Allegato 27)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ___________________________________________________________________ categoria ____________ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;
2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in _______________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

6) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________