MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DELL’AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI FUNZIONE “COORDINAMENTO  UNITÀ ASSISTENZIALE DI RIANIMAZIONE PEDIATRICA E BLOCCO OPERATORIO PEDIATRICO” PER IL PERSONALE DIPENDENTE – AREA COMPARTO 

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in ________________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap ________________________ C.F. _______________________________ tel./cell. ___________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del seguente incarico di funzione:
“Coordinamento  Unità Assistenziale di Rianimazione pediatrica e Blocco Operatorio pediatrico”
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ___________________________________________________________________ categoria ____________ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in ____________________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

6) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________