MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ e-mail ___________________________________________________
tel./cell. ________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione 
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  Emodialisi 	Allegato 1)	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  degenza ostetrica/Sala parto/PMA	Allegato 2)	
 	Coordinamento Unità Assistenziale  Oncologia ed Ematologia Ped-BCM-ambulatori-DSA	Allegato 3)	
 	Coordinamento U.A.   Ematologia 1 - 2 Sez. -  BCM - DH - ambulatori - DSA	Allegato 4)	
 	Coordinamento Piastra di Endoscopia Digestiva - Ambulatori screening colon retto 	Allegato 5)	
 	Coordinamento Piattaforma ambulatoriale di Dermatologia 	Allegato 6)	
 	Coordinamento Piattaforme ambulatoriali Pad. 11 	Allegato 7)	
 	Coordinamento Unità Assistenziale Poliambulatorio - Albertoni e servizi afferenti	Allegato 8)	
 	Coordinamento  U.A. Anestesia e Rianimazione  Pediatrica	Allegato 9)	
 	Referente Implementazione Appalto di Logistica Esternalizzata Beni	Allegato 10)	
 	Responsabile della logistica ambulatoriale e dei percorsi di accesso in Libera Professione	Allegato 11)	
 	Responsabile Coordinamento Libera Professione	Allegato 12)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di prestare servizio a tempo indeterminato nel profilo professionale di: ___________________________________________________________________ categoria ____________ del Dipartimento di______________________________________________________, struttura organizzativa ________________________________________________________, con una anzianità di servizio pari a _____________________________________________________ nel profilo professionale di attuale inquadramento;

2)	di essere in possesso dei seguenti ulteriori requisiti di accesso richiesti ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nel caso di possesso di Master inserire l’esatta denominazione:
Master in _______________________________________________________________________________
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4) 	di _____________ (avere/non avere) riportato sanzioni disciplinari superiori al rimprovero verbale negli ultimi 2 anni rispetto al termine di scadenza del presente avviso;

5) 	di _____________ (avere/non avere) riportato valutazioni negative negli ultimi tre anni rispetto alla data del presente avviso;

6) 	di _____________ (avere/non avere) riportato condanne penali e di _____________ (avere/non avere)  procedimenti penali in corso.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________
							Firma  _____________________________