AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER IL CONFERIMENTO DI N. 2 INCARICHI DI FUNZIONE DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI BOLOGNA POLICLINICO DI SANT’ORSOLA

MODULO DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE GIURIDICA DEL PERSONALE 
VIA GRAMSCI, 12 40121 BOLOGNA

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a ____________________________________________________ il ____________________________ residente in _____________________________________________________________________________   via ____________________________________________________________ cap _____________________ C.F. ___________________________ tel/cell __________________________________________________

CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione interna per l’attribuzione del/i seguente/i incarico/hi di funzione
Riportare una X nello spazio sottostante in corrispondenza dell’/degli incarico/hi per il/i quale/i si intende concorrere	Denominazione Incarico di Funzione	Scheda di descrizione dell’incarico di funzione	
 	Coordinamento Unità assistenziale Malattie Infettive (degenza - area ambulatoriale - DH)	Allegato 1)	
	Coordinamento Unità Assistenziale Poliambulatorio Albertoni (multi specialistico) e servizi afferenti	Allegato 2)	

DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1)	di essere dipendente dell’azienda_________________________________________________________
dal______________________________attualmente in servizio presso __________________________________ nel profilo professionale di______________________________________________________________________ 
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di accesso:
□	valutazione positiva della performance individuale con riferimento all’ultimo biennio o comunque le ultime due valutazioni disponibili in ordine cronologico, qualora non sia stato possibile effettuare la valutazione a causa di assenza dal servizio in relazione ad una delle annualità;
□	assenza di provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni superiori alla multa;
□	possesso di almeno tre anni di esperienza nel profilo professionale di appartenenza;
□	master di primo livello in management o per le funzioni di coordinamento. In caso di possesso del master inserire l’esatta denominazione: 

Master in ___________________________________________________________________________________ 
Conseguito in data _____________________ Presso l’Università _______________________________________ 
_______________________________________________________________________________________
In alternativa al Master, il possesso del certificato di abilitazioni a funzioni direttive nell’assistenza infermieristica conseguito in data _________________ presso ____________________________________

3)	      di avere precedentemente prestato servizio (specificare eventuali servizi prestati c/o altre Aziende):
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;
dal ______________  al__________________, nel profilo professionale di _______________________________, con rapporto di lavoro (dipendente, libero professionale, collaborazione ecc.) ___________________________________ presso __________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al seguente indirizzo e secondo le seguenti modalità:
□	mediante posta elettronica all’indirizzo e-mail aziendale all’indirizzo _____________________________________________________;
□	mediante posta elettronica ordinaria al seguente indirizzo e-mail ________________________ /PEC personale_____________________________________________.

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta, ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, un curriculum formativo e professionale, datato e firmato, autocertificato ai sensi di legge e la copia di un documento di identità valido.

Data ______________________                       			Firma  _____________________________