Schema della domanda di partecipazione a procedura per la formazione di un elenco di notai
AL DIRETTORE GENERALE
DELL’IRCCS AZIENDA OSPEDALIERO - UNIVERSITARIA DI BOLOGNA 
POLICLINICO DI SANT’ORSOLA 
PEIdirezione.generale@pec.aosp.bo.it

_l_ sottoscritt_ _____________________________________nato/a il ___________
a  ________________________________ Prov. ______ Nazione __________________
residente a _______________________________________________    Prov. ______  C.A.P. _____
Via ________________________________________ n. ________	 tel. __________
In qualità di professionista singolo 
	chiede
di essere ammesso/a alla procedura indetta con avviso pubblico per la formazione di un elenco di Notai per l'affidamento di incarichi professionali per un triennio 2022/20224, ai sensi dell’art. 12 della direttiva in materia di lavoro autonomo adottata con deliberazione n. 171 del 30.12.2008, già revisionata con deliberazioni  n. 6 del 18.10.2010,  n. 491 del 3.11.2014 e n. 81 del 4.4.2016,  con scadenza il  

A tal fine dichiara di:

•	essere cittadino italiano; (in caso di possesso di cittadinanza di Stato non appartenente all’Unione Europea, il candidato dovrà dichiarare di essere in regola con le vigenti norme in materia di soggiorno nel territorio italiano);
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non essere in condizioni che limitino o escludano, a norma di legge, la capacità di contrarre con la pubblica amministrazione;
•	non avere procedimenti penali pendenti;
•	non aver conseguito condanne penali;
•	essere iscritto all’Ordine Professionale dei notai  da almeno 5 anni;
•	possedere specializzazione ed  esperienze professionali  specifiche con riferimento all’ambito della Pubblica Amministrazione comprovata dalla indicazione nel curriculum delle attività pregresse;
•	non essere in situazioni di conflitto di interessi con l'Azienda alla data di scadenza del bando e per tutto il periodo di iscrizione nell’Elenco redatto in esito alla procedura in oggetto;
•	non avere in corso incarichi contro l‘Azienda per terzi, pubblici o privati;
•	non avere procedimenti disciplinari pendenti;
•	non aver riportato sanzioni disciplinari da parte del Consiglio dell’Ordine professionale dei notai;
•	non essere stato destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
•	avere in atto, con l'obbligo di mantenerla per tutto il periodo di iscrizione all'elenco aziendale, una assicurazione professionale personale;
•	di attenersi ai criteri di riservatezza in ordine ad ogni fatto o atto di cui venissero a conoscenza in occasione dell’espletamento del presente incarico professionale;
•	che il proprio indirizzo PEC al quale deve essere  fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:_______________________________________________________

Bologna, 		Firma

La domanda, corredata da copia di valido documento di identità e la documentazione ad essa allegata, debitamente firmati dovranno essere inoltrati in formato pdf esclusivamente a mezzo di posta elettronica certificata al seguente indirizzo: PEIdirezione.generale@pec.aosp.bo.it