DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA BORSA DI STUDIO

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. 1 BORSA DI STUDIO riservata   a: Laureati in Psicologia,  finalizzata alle attività di studio e ricerca del progetto: “Prevenzione del rischio stress correlato al lavoro, con particolare riferimento alla definizione da parte dei medici competenti di un percorso di assistenza psicologico specifico per operatori sanitari in relazione ad un disagio lavorativo all’interno delle Aziende Sanitarie” da svolgersi presso l’U.O.C. Medicina del Lavoro dell’IRCCS Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola
con SCADENZA l’ 8 SETTEMBRE 2022.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età;
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	di ______________________(ESSERE/NON ESSERE) stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
•	non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
□ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   OVVERO □  di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   

DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 

□ LAUREA IN ____________________________________________________classe di laurea _______ conseguita il__________ presso l’Università di  _____________________________ ovvero  LAUREA IN   ______________________________________ conseguita ai sensi del vecchio ordinamento universitario
□ di ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine ____________________________
□ di NON ESSERE iscritto all’Albo dell’Ordine _______________________

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI PREFERENZIALI: 
□ Esperienze in ambito di utilizzo di test psicometrici come supporto del colloquio clinico, svolgimento di attività in ambito di valutazione dell’idoneità al lavoro in ambito sanitario in relazione ad uno specifico inquadramento psicodiagnostico.

Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC  ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
 (specificare cognome–nome-via-cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE DATATO E FIRMATO NONCHÈ FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data, ________________   						Firma
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