DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA BORSA DI STUDIO

AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO 
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE 

Il/La sottoscritt/a _________________________________________________________________________

Nato/a il ______________ a________________________________________________________Prov. ____

CODICE FISCALE ____________________________________

Residente a ____________________________________________Prov. ___________CAP ______________

Via______ ______________________________________ n. _______ tel.____________________________

Indirizzo @ ___________________________________ indirizzo pec@_____________________________

CHIEDE

di essere ammesso/a all’avviso pubblico per l’assegnazione di n. 1 BORSA DI STUDIO rivolta a Medici specialisti in Nefrologia finalizzata alle attività di studio e ricerca nell’ambito del progetto: “Outcome clinici e immunologici del trapianto da donatore vivente e deceduto" Protocollo: TxBo2022 da svolgersi presso l’U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto dell’IRCCS Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna Policlinico di Sant’Orsola. Scadenza il 25.01.2024
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DP.R. 28/12/2000 N.445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
•	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________________;
•	di non aver compiuto il settantesimo anno d’età;
•	□di NON essere cessato dal servizio OVVERO □ di essere cessato dal servizio svolto presso l'Azienda _______________________________________ in data _______________□per collocamento a riposo per RAGGIUNTI LIMITI DI ETA’ ovvero □ per collocamento a riposo VOLONTARIO possedendo il requisito contributivo per l’ottenimento della pensione anticipata di anzianità; cancellare l’espressione che non interessa);
•	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: ___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
•	□di  ESSERE o di □NON ESSERE stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione o licenziati per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
□di non avere riportato condanne penali o □di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale
i cittadini NON ITALIANI EXTRA U.E. dovranno dichiarare:
□ di ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   OVVERO □ di NON ESSERE in possesso del Permesso di soggiorno per soggiornanti di lungo periodo   

DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI SPECIFICI: 
•	LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA conseguita il__________ presso l’Università di _____________________________________________________________
•	SPECIALIZZAZIONE IN ____________________________________________________________
conseguita in data_________________ presso l’Università di ___________________________________
•	iscrizione ALL’ALBO DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI della Provincia di ___________
DICHIARA ALTRESÌ DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI PREFERENZIALI AI FINI DELLA
VALUTAZIONE
□competenze nella gestione dei trial clinici
□esperienza all’estero di periodo maggiore o uguale a 30 giorni
Il/La sottoscritto/a chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione con la presente modalità:
mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC ___________________________
oppure 
mediante comunicazione formale al seguente indirizzo:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(specificare cognome–nome-via-Cap-comune-telefono- tel. cellulare-indirizzo di posta elettronica)
Il/la sottoscritto/a dichiara ai sensi del DPR 445/00 che quanto dichiarato nel CURRICULUM ALLEGATO corrisponde a verità e che le copie allegate sono conformi all’originale.
SI ALLEGA A CORREDO DELLA DOMANDA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO VALIDO DI RICONOSCIMENTO. 

data, ________________   						Firma

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